ЧЛЕНСТВО В РАСФД НОВОСТИ КОНТАКТЫ
     
НОВОСТИ ФД
ПОЗИЦИЯ РАСФД
ДЛЯ СПЕЦИАЛИСТОВ
ПРАВОВАЯ ПОДДЕРЖКА
СПРАВОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ
ИСТОРИЯ ФД: ПЕРСОНАЛИИ
РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОТДЕЛЕНИЯ
КАФЕДРЫ И ОБЩЕСТВА
ТЕХНОЛОГИИ ФД
ЖУРНАЛ СФД
ПРОФСТАНДАРТ ФД
Регистрация
Логин:
Пароль:
забыли пароль?



Пробки на Яндекс.Картах


Академик П.К. Анохин

Новости

  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16   17   18   19   след >>
 

III Национальный Конгресс «Кардионеврология» 6-7 декабря Российская Академия Наук

04.12.2018

III Национальный Конгресс «Кардионеврология»
6-7 декабря 2018 года в Москве в здании Российской Академии Наук состоится III Национальный Конгресс «Кардионеврология» . Мероприятие отличается большой историей и проводится в России с 2008 года. Оно традиционно привлекает специалистов из ведущих научных и клинических центров страны, предоставляя возможность принять участие в мероприятии бесплатно.
Масштабный Конгресс, посвященный проблемам кардионеврологии, соответствует ключевым запросам современной медицины. Согласно мировой статистике, от сердечно-сосудистых заболеваний люди умирают чаще всего. Например, в России в 2016 году болезни кровообращения стали причиной почти половины смертей. В таких условиях объединение опыта ведущих неврологов и кардиологов, обновление знаний практикующих врачей и повсеместное внедрение современных технологий становится приоритетной задачей для государства и медицинского сообщества.
В последние годы были достигнуты большие успехи в раскрытии ряда фундаментальных представлений об этиологии и патогенезе цереброваскулярных нарушений, о факторах риска, включая ведущую роль патологии сердца. Не меньшее внимание уделяется сегодня вопросам выраженности и полиморфизма различных заболеваний сердца при коморбидной неврологической симптоматике. Чрезвычайно актуален вопрос совместного ведения кардиологами и неврологами постинсультных больных с учетом высокой подверженности пациентов фатальным кардиальным событиям. Современные аспекты терапии и профилактики инсульта базируются на данных доказательной медицины и охватывают широкий спектр консервативных и оперативных методов лечения.
Все это будут обсуждать участники мероприятия. Конгресс позволяет врачам объединить усилия для борьбы с кардиологическими и сосудистыми заболеваниями на междисциплинарном уровне.
Надо отметить, что для медицинского сообщества очень важно и включение в научную деятельность молодых специалистов. Реальность показывает, что именно молодые ученые часто преуспевают в сфере инновационных технологий, без которых невозможно представить себе оказание медицинской помощи. Активными участниками мероприятия станут начинающие специалисты. Талантливые доктора, находящиеся на старте своей карьеры, смогут представить доклады на специальной сессии в рамках конкурса молодых ученых.

Темы Конгресса:

  • Новые технологии и фундаментальные исследования в кардионеврологии
  • Эпидемиология и факторы риска болезней системы кровообращения
  • Церебральные и кардионеврологические аспекты артериальной гипертензии
  • Нарушение ритма сердца при цереброваскулярных нарушениях
  • Метаболические нарушения и кардиоваскулярная патология
  • Инновации в лечении и профилактике кардиогенных инсультов
  • Прогнозирование сердечно-сосудистых осложнений
  • Реабилитация в кардионеврологии
  • Диагностика и лечение синкопальных состояний
  • Кардиологические аспекты несосудистых заболеваний нервной системы
  • Тромбоз и гемостаз в кардионеврологии
  • Смерть мозга – кардиологические и неврологические аспекты реанимации

Подробности и регистрация: www.kardioneurology.ru
Организаторы:

  • ФГБНУ «Научный центр неврологии»
  • ФГБУ «НМИЦ кардиологии» МЗ РФ
  • Министерство науки и высшего образования РФ
  • Российская Академия Наук

По вопросам участия Вы можете обращаться:
Илья Егоров
Тел.: +7 (495) 646-01-55, доб. 117
E-mail: congress@kardioneurology.ru









Новости от НМП Практикум по тактике "Защита прав врачей"

30.11.2018

Практикум "Защита прав врачей" >>





Профессиональный стандарт специалиста функциональной диагностики

15.09.2018

 

Профессиональный стандарт. Специалист в области функциональной диагностики >>

 РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕНИЯ НЕПРЕРЫВЫНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

 

ПОЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА
К ПРОЕКТУ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА
Врач функциональной диагностики

 

 

 

 

г. Москва, 2018 г.


ВВЕДЕНИЕ

   Пояснительная записка характеризует основное содержание проекта профессионального стандарта специалиста «Врач функциональной диагностики».
Проект профессионального стандарта «Врач функциональной диагностики» подготовлен в соответствии со следующими нормативно-правовыми документами:

  • Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики»;
  • Указом Президента Российской Федерации от 16 апреля 2014 г. № 249 «О Национальном совете при Президенте Российской Федерации по профессиональным квалификациям»;
  • Распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 марта 2014 г. № 487-р «Об утверждении комплексного плана мероприятий по разработке профессиональных стандартов, их независимой профессионально-общественной экспертизе и применению на 2014 - 2016 годы»;
  • постановлением Правительства Российской Федерации от 22 января 2013 г. № 23 «О правилах разработки, утверждения и применения профессиональных стандартов»;
  • уровнями квалификации в целях подготовки профессиональных стандартов (утверждены Приказом Министра труда и социальной защиты РФ от 12 апреля 2013 г. № 148н);
  • приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 апреля 2013 г. № 170н «Об утверждении методических рекомендаций по разработке профессиональных стандартов».

Профессиональный стандарт «Врач функциональной диагностики» разработан в соответствии с Макетом профессионального стандарта, утверждённого Министерством труда и социальной защиты РФ, и содержит следующие разделы:
Раздел I. Общие сведения;
Раздел II. Описание трудовых функций, входящих в профессиональный стандарт (функциональная карта вида профессиональной деятельности);
Раздел III. Характеристика обобщенных трудовых функций;
Раздел IV. Сведения об организациях - разработчиках профессионального стандарта.

 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИДА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОБОБЩЕННЫХ ТРУДОВЫХ ФУНКЦИЙ

 Характеристика функциональной диагностики как области профессиональной деятельности в Российской Федерации

   Функциональная  диагностика (ФД)  – специальность, занимающаяся исследованием в клинике  с помощью инструментальных  методов состояния органов, физиологических систем, и организма в целом, а также их резервных возможностей; выявлением отклонений от нормы и патологических нарушений; установлением диагнозов болезней и осуществлением инструментального контроля за динамикой патологического процесса, результатами лечения и реабилитации. Фундаментальной основой для развития функциональной диагностики послужила клиническая физиология – наука, изучающая особенности функционирования отдельных органов, функциональных систем органов и организма в целом в условиях нормы, при различных заболеваниях, при экстремальных воздействиях на организм, изучающая развитие компенсаторных механизмов и декомпенсации при заболеваниях. Клиническая физиология как наука в нашей стране начала складываться на рубеже 19 и 20 веков и связана с работами И.П.Павлова, С.П. Боткина. Появление клинической физиологии как науки было провозглашено на сессии АМН СССР в 1954 году акад. А.А. Богомольцем, им же была определен и предмет изучения этой науки. Предполагалось, что эта наука послужит связи теоретических достижений в медицине и практического здравоохранения.
Основными методами ФД  являются методы оценки функционального состояния организма человека с использованием электрофизиологических,  механических, ультразвуковых и иных методов, позволяющих оценить функциональное состояние как отдельных органов, так и функциональных систем и организма в целом. Традиционно к методам ФД относятся методы исследования систем органов кровообращения, дыхания и нервной системы, однако, методы ФД могут быть использованы для исследования и других функциональных систем организма и организма в целом. К методам ФД системы органов кровообращения относят: электрокардиографию, методы длительного мониторирования ЭКГ и артериального давления,  реографию, фонокардиографию, сфигмографию, эхокардиографию, нагрузочные тесты (велоэргометрия, трредмил-тест, стресс-эхокардиография), ультразвуковой исследование сосудов различных бассейнов  и другие. К методам ФД системы органов дыхания относят спирометрию, включая кривую поток-объем форсированного выдоха и вдоха, бодиплетизмографию, методы оценки бронхиального сопротивления, диффузионный тест, методы вымывания инертных газов, оценку эластических свойств легких, капнометрию, пульсоксиметрию, оценку газового состава крови и кислотно-основного состояния крови, методику форсированных осцилляций, фонобронхографию и другие. К методам оценки нервной системы относят электроэнцефалографию, миографию, реоэнцефалографию, исследование вызванных потенциалов и другие. К методам ФД относят также исследование физиологии и нарушений сна, реакции организма на физические и другие стрессовые нагрузки. К методам ФД могут быть отнесены и иные инструментальные методы, которые могут появляться по мере развития и внедрения научных достижений и технических решений. На сегодняшний день перечень методик функциональной диагностики перечислен в Приказе Минздрава России от 13 октября 2017 г. N 804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг». Все эти методики отражены в проекте профстандарта как методики, о которых врач функциональной диагностики должен иметь необходимые знания, и по отношению к большинству из которых он должен проявлять необходимые умения, что находит отражении в его трудовых действиях. Однако в проекте профстандарта перечислены и дополнительные методики, которые в настоящий момент имеют малое распространение, но могут стать широко распространенными в будущем.
С учетом того, что практическое использование методов ФД в клинической практике требует от врача широких знаний в области клинических дисциплин, нормальной и патологической физиологии, нормальной и патологической анатомии, физики, биофизики, представлять технические аспекты применения методов ФД, механизмов получения диагностической информации, знаний в области информационных технологий, обработки и хранения информации, умения работать с медицинскими информационными системами и других - возникла необходимость в подготовке специалистов, владеющими столь разнородными знаниями. Это и определило рождение в нашей стране врачебной специальности «Функциональная диагностика». Специальность «Функциональная диагностика» утверждена Приказом Минздрава России от 07.10 2015 г. № 700н «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое  образование» (под № 89).
Предполагается два уровня обеспечения исследований функциональной диагностики. Первый уровень – уровень первичного звена здравоохранения - уровень общей клинической практике на амбулаторном и стационарном этапе предполагает проведение наиболее распространенных   и относительно простых методов исследования, таких как: электрокардиографии, мониторирование ЭКГ и АД, теста ЭКГ с физической нагрузкой и с лекарственными пробами, спирометрии (спирографии), электроэнцефалографии.
Второй уровень предполагает обеспечение всех методик первого уровня и дополнительно углубленное исследование с использованием более сложных методик, требующих более глубокой подготовки: эхокардиографию (трансторакальную), включая стресс-эхокардиографию, чреспищеводную эхокардиографию, ультразвуковое исследование сосудов различных областей, усиленную ЭКГ, оценку вариабельности сердечного ритма и иных современных методов ЭКГ, бодиплетизмографию, методы оценки бронхиального сопротивления, диффузионный тест, методы вымывания инертных газов, оценку эластических свойств легких, капнометрию, пульсоксиметрию, оценку газового состава крови и кислотно-основного состояния крови, методику форсированных осцилляций, фонобронхографию и других, методов оценки нервной системы: миографию, реоэнцефалографию, исследование вызванных потенциалов и других. На втором этапе могут быть использованы методики исследования и других функциональных систем организма, организма в целом и иные методики,  которые могут появиться по мере развития науки и техники.
В связи с этим подготовка врача ФД строится из двух этапов в соответствии с указанными двумя уровнями диагностических исследований. Для допуска к первому уровню может быть допущен врач, имеющий высшее образование - специалитет по специальности «Медицинская биофизика» и имеющий Свидетельство об аккредитации по специальности «Медицинская биофизика». Обучение по программам специалитета по этой специальности проводится в РНИМУ им. Н.И.Пирогова (г. Москва) и в Сибирском ГМУ (г. Томск). Приказом Минтруда России от 04.08.2017 г. № 611н (зарегистрировано в Минюсте России 25.08.2017 г., №47969) утвержден профессиональный стандарт «Врач-биофизик». В этом стандарте прописаны трудовые функции по исследованию и оценке состояния функции внешнего дыхания (метод:            спирометрия), функциональной диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы (методы: электрокардиография, холтеровского мониторирования ЭКГ, мониторирование артериального давления, ЭКГ с физической нагрузкой и с применением лекарственных препаратов), исследованию и оценке функционального состояния нервной системы (метод: электроэнцефалография). Набор этих методик позволяет обеспечить работу кабинета функциональной диагностики в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 26.12.2016 г. № 997н.
Для допуска ко второму уровню в соответствии с  Приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н "Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки "Здравоохранение и медицинские науки" (зарегистрирован Минюстом России 23 октября 2015 г., регистрационный № 39438)  может быть допущен врач, имеющий высшее образование по одной из специальностей: "Лечебное дело", "Медицинская биофизика", "Медицинская кибернетика", "Педиатрия", "Стоматология", и двухгодичную подготовку в ординатуре по специальности «Функциональная диагностика» или профессиональную переподготовка по специальности "Функциональная диагностика" при наличии подготовки в интернатуре/ординатуре по одной из специальностей: "Авиационная и космическая медицина", "Акушерство и гинекология", "Анестезиология-реаниматология", "Водолазная медицина", "Дерматовенерология", "Детская кардиология", "Детская онкология», "Детская хирургия", "Детская урология-андрология", "Детская эндокринология", "Гастроэнтерология", "Гематология", "Гериатрия", "Инфекционные болезни", "Кардиология", "Колопроктология", "Лечебная физкультура и спортивная медицина", "Нефрология", "Неврология", "Неонатология", "Нейрохирургия", "Общая врачебная практика (семейная медицина)", "Онкология", "Ортодонтия", "Оториноларингология", "Офтальмология", "Педиатрия", "Пластическая хирургия", "Профпатология", "Пульмонология", "Ревматология", "Рентгенэндоваскулярные диагностика и лечение", "Сердечно-сосудистая хирургия", "Скорая медицинская помощь", "Стоматология общей практики", "Стоматология хирургическая", "Стоматология терапевтическая", "Стоматология детская", "Стоматология ортопедическая", "Терапия", "Торакальная хирургия", "Травматология и ортопедия", "Урология", "Фтизиатрия", "Хирургия", "Челюстно-лицевая хирургия", "Эндокринология".
Для допуска ко второму уровню могут быть также допущены врачи-биофизики, имеющие высшее образование - специалитет по специальности «Медицинская биофизика» и имеющий Свидетельство об аккредитации по специальности «Медицинская биофизика» и дополнительно прошедшие обучение в одногодичной ординатуре по специальности «Функциональная диагностика».
Врачи, имеющие допуск ко второму уровню обеспечения исследований функциональной диагностики  имеют доступ к обеспечению и первого уровня.
При этом допуском к занятию практической деятельностью по специальности «Функциональная диагностика» является сертификат или свидетельство об аккредитации по этой специальности.
Степень владения той или иной методикой предполагает следующие уровни: 1) уровень необходимых умений, когда врач должен уметь провести исследование и дать квалифицированное заключение по результатам исследования, что определяет его трудовые действия, 2) уровень необходимых знаний, который предполагает представление врача  о диагностической значимости той или иной методики, показаниях и противопоказаниях к ней.
Врачи ФД востребованы во всех медицинских организациях, как государственных, так и негосударственных, в том числе, и частных. Они востребованы в ЛПУ амбулаторного звена на всех уровнях, стационарного звена всех профилей, клинических лечебных учреждениях, диагностических и клинических центрах и научных медицинских институтах. В 2016 г. в Российской Федерации насчитывалось 19909 штатных должностей  врачей ФД, из них  занятых должностей  17213. Из них на амбулаторно-поликлиническом уровне задействовано 11104 штатных и из них 9461 занятая должность врача функциональной диагностики. А на стационарном уровне     в 2016 году было  8612 должностей, из них занято 7615. Число физических лиц основных работников на занятых должностях  составляет 9982 врача функциональной диагностики (из них 9902 врача функциональной диагностики имеют сертификат специалиста), при этом из  этого числа 5532 врача работает на амбулаторно-поликлиническом уровне, а 4363 – на стационарном уровне.

Описание обобщенных трудовых функций в проекте профессионального стандарта

   Профессиональный стандарт «Врач функциональной диагностики» разработан в соответствии с макетом профессионального стандарта и методическими рекомендациями по разработке профессиональных стандартов, утвержденными Минтрудом России.
Уровни квалификаций специалистов в области функциональной диагностики разработаны в соответствии с «Уровнями квалификации в целях подготовки профессиональных стандартов», утвержденными Минтрудом России и соответствуют 7   уровню квалификации по лимитирующему признаку «Основные пути достижения уровня квалификации»  программы специалитета и 8 уровню квалификации для специалистов высшего уровня подготовки .
В настоящем профессиональном стандарте были выделены три  обобщенные трудовые функции:
1. Обобщенная трудовая функция «Проведение функциональной диагностики органов и систем человеческого организма»
2. Обобщенная трудовая функция «Проведение углубленных функциональных исследований»
3. Обобщенная трудовая функция «Организация и аналитическое обеспечение функциональных исследований»
Выполнение обобщенной функции «Проведение функциональной диагностики органов и систем человеческого организма» определяется реализацией трудовых функций:

  • Исследование и оценка состояния системы внешнего дыхания человека.
  • Проведение функциональной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  • Исследование и оценка функционального состояния нервной системы.
  • Ведение санитарно-гигиенического просвещения среди населения и медицинского персонала с целью формирования здорового образа жизни.
  •  Ведение медицинской документации, а также организация деятельности подчиненного медицинского персонала.
  • Оказание медицинской помощи пациенту в экстренной форме.

   Выполнение обобщенной трудовой функции «Проведение углубленных функциональных исследований» определяется реализацией трудовых функций:

  •  Исследование и углубленная оценка состояния системы внешнего дыхания человека.
  •  Исследование и углубленная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы.
  •  Исследование и углубленная оценка функционального состояния нервной системы.
  •  Исследование и углубленная оценка функционального состояния других систем организма (органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой. эндокринной систем, органов кроветворения,  и других).

   Выполнение обобщенной трудовой функции «Организация и аналитическое обеспечение функциональных исследований» определяется реализацией трудовых функций:

  • Освоение и внедрение новых методов функциональных исследований и оборудования.
  • Выполнение сложных и высокотехнологичных функциональных исследований. Организация деятельности медицинского персонала отделения функциональной диагностики.
  • Консультативное обеспечение лечебно-диагностического процесса в части функциональных исследований.

Все перечисленное в совокупности направлено на выполнение основной цели профессиональной деятельности врача: «Сохранение и укрепление здоровья населения» путем повышения качества диагностического процесса».
Данные трудовые функции должны лечь в основу компетенций федеральных государственных образовательных стандартов дополнительного профессионального  образования по специальности «Функциональная диагностика» . Набор компетенций, в свою очередь, должен определять программу обучения по различным направлениям функциональной диагностики.

 

Основные этапы разработки проекта профессионального стандарта

Информация об организациях, на базе которых проводились исследования, и обоснование выбора этих организаций

Ответственная организация-разработчик:


Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация специалистов функциональной диагностики»
Президент Н.Ф. Берестень

Организации-разработчики:

  •  

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, г. Москва

  •  

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», г. Москва

  •  

Союз медицинского сообщества «Национальная Медицинская Палата», г. Москва

Этапы разработки профессионального стандарта

Описание требований к экспертам, привлекаемым к разработке проекта профессионального стандарта и описание использованных методов.

Общие сведения о нормативных правовых документах, регулирующих вид профессиональной деятельности, для которого разработан проект профессионального стандарта

обсуждение проекта профессионального стандарта

СОГЛАСОВАНИЕ ПРОЕКТА ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО СТАНДАРТА

Приложение 1
Сведения об организациях, привлеченных к разработке и согласованию проекта профессионального стандарта

Приложение 2
Сведения об организациях и экспертах, привлеченных к обсуждению проекта профессионального стандарта

Приложение 3Сводные данные о поступивших замечаниях и предложениях к проекту профессионального стандарта






Новости от НМП "Уголовная ответственность медицинских работников"

29.08.2018

Уголовная ответственность медицинских работников
Ирина Гриценко, эксперт в области медицинского права и урегулирования споров по качеству оказания медицинских услуг, медицинский адвокат, управляющий партнёр «Лиги защиты медицинского права», эксперт Национальной медицинской палаты рассказывает о различных аспектах возникновения уголовной ответственности медицинских работников и алгоритмах поведения в подобных ситуациях.

Возникновение уголовной ответственности
К сожалению, сегодня уголовная ответственность медицинских работников – одна из самых злободневных тем. Что же такое уголовная ответственность? Это процессуальное понятие, которое подразумевает, что в отношении человека вынесено постановление о признании его обвиняемым.
Есть три основные составляющие возникновения ответственности врача в рамках уголовного преследования.
Первая – дефект оказания медицинской помощи. Чтобы иметь возможность утверждать, что врач сделал что-то не так, необходимо обоснованно доказать, что в рамках оказания медицинской помощи был допущен дефект.
Вторая составляющая – ухудшение состояния здоровья пациента (классификация преступления в зависимости от степени ухудшения). Важно понимать, что не любое ухудшение состояния пациента может в последующем квалифицироваться как деяние, относящееся к уголовной ответственности. Уголовная ответственность наступает только в тех случаях, если действиями (бездействием) врача был причинен тяжкий вред здоровью больного либо наступил летальный исход (статьи 109 и 118 Уголовного кодекса РФ).
Третья необходимая составляющая – прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи (действиями врача) и ухудшением состояния пациента. Это обязательное условие. Например, если пациент поступил в тяжелом состоянии в медицинское учреждение, медицинская помощь ему была оказана правильно и в полном объеме, но он не смог выжить – это не является причиной наступления уголовной ответственности.
Сегодня среди части юристов бытует мнение, что врачей нельзя привлекать к уголовной ответственности, если медицинский работник не хотел причинить вред больному и это случилось помимо воли врача. Однако Уголовный кодекс РФ содержит разные формы вины (статья 24 УК РФ). И отсутствие волевого момента в действиях врача, направленного на причинение вреда здоровью пациента, тем не менее не освобождает от уголовной ответственности.
В каких же конкретных действиях может выражаться вина врача, которая повлечет за собой уголовную ответственность?  
Во-первых, в несвоевременном оказании помощи. Например, больной поступил в приемный покой и к нему долгое время не подходили и не оказывали помощь, в результате чего он умер.
Во-вторых, в недооценке данных анамнеза и тяжести заболевания. Например, врач назначает лечение, оно оказывается мало- либо неэффективным, а другие показанные данному больному методики не были применены. В данном случае рассматривается вопрос о том, соблюдал ли врач стандарты и правила оказания медицинской помощи.
В-третьих, в проведении недостаточного обследования, повлекшего установление неправильного диагноза. В невнимательности, в необоснованных рисках, на которые идет врач, в недобросовестном отношении к своим обязанностям и пр.
Все перечисленные действия относятся к дефектам медицинской помощи. Понятие дефекта закреплено законодательно. В законе № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (п. 4 ст. 10 «Доступность и качество медицинской помощи», а также ст. 37 «Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи») говорится, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации. Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Таким образом, дефект медицинской помощи – это несоблюдение стандартов, правил и нарушение порядков оказания медицинской помощи.
Проиллюстрируем это примерами на основании приказа Минздрава России № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю “онкология”». Например, на основании этих порядков дефектом медицинской помощи будет считаться операция при наличии рака молочных желез, проведенная без предварительной химио- и гормонотерапии или лучевой терапии, что способствует метастазированию опухоли и, соответственно, ускорению летального исхода, или прерывание беременности по требованию врача у женщин с онкологическим заболеванием перед началом лечения, если впоследствии онкология не подтверждается.
Таким образом, чтобы избежать дефектов оказания медицинской помощи, врачу следует строго следовать порядкам и стандартам.

Методы профилактики
Существуют методы профилактики возникновения уголовной ответственности, которые могут применяться в рамках конкретного медицинского учреждения при оказании медицинской помощи. В первую очередь это проведение контроля качества оказания медицинской помощи. Если имеются жалобы пациентов или их родственников, то на помощь врачам приходит врачебная комиссия. Созыв врачебной комиссии – это зафиксированная в законе возможность со стороны медицинского учреждения подтвердить или опровергнуть действия, которые были осуществлены врачами.
Статья 48 Федерального закона № 323  гласит, что врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его заместителей. Она создается в медицинском учреждении в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадке) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решений по иным медицинским вопросам.
Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента. Впоследствии протокол решения врачебной комиссии может играть очень важную роль, если в отношении врача все же было возбуждено уголовное дело, и в случае назначения судебно-медицинской экспертизы. Протокол врачебной комиссии, оценивающий действия врача, – это возможность донести свою позицию по рассматриваемому делу. Клинические врачи изолированы от судебно-медицинской экспертизы и не могут пообщаться непосредственно с экспертами, но в протоколе врачебной комиссии есть возможность подробно отразить все обстоятельства дела: насколько правильно или неправильно поступил врач, какие стандарты он соблюдал и какими показаниями руководствовался, назначая то или иное лечение, и т.п.
К методам профилактики также относится и направление отдельных карт и иной медицинской документации для получения заключения эксперта по качеству оказания медицинской помощи; в таких случаях довольно часто обращаются к независимым судебно-медицинским экспертам. Данную процедуру не стоит путать с судебно-медицинской экспертизой. Судебно-медицинская экспертиза назначается либо следователем, либо постановлением суда. Если же медицинская организация по собственной инициативе передает какие-либо медицинские документы в экспертное учреждение, которое обладает лицензией на проведение судебно-медицинской экспертизы, то в этом случае она получает заключение специалиста либо комиссии специалистов. Такой способ эффективен, когда в рамках лечебного учреждения нет возможности получить ответы на интересующие вопросы по делу, либо в тех случаях, когда необходимо получить доказательства по рассматриваемому делу.
Законодательно медицинская организация имеет все права на передачу копий медицинских документов в экспертное учреждение для получения заключения, причем согласия пациента на передачу документов получать не нужно, несмотря на врачебную тайну. В Федеральном законе № 323 в статье 13 «Соблюдение врачебной тайны» пункт 4 гласит, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина возможно в том числе и в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности.  В данном случае речь идет именно о контроле качества. Важно помнить, что, передавая медицинские документы, необходимо удостовериться, что экспертное учреждение обладает лицензией на проведение судебно-медицинской экспертизы.

Если операция закончилась летальным исходом
Прежде чем перейти к вопросам об основных этапах ведения уголовных дел, связанных с оказанием медицинской помощи, рассмотрим еще один важный аспект действий врача в случае смерти больного в лечебном учреждении. Во врачебной практике возникают случаи, когда операция заканчивается летальным исходом, а родственники подозревают, что виноват в этом врач. Что же делать в таких случаях? Если смерть пациента наступила в медицинском учреждении, то труп должен быть отправлен на вскрытие. В случае смерти в стационаре исследование трупа проводится врачом-патологоанатомом. Следует отметить, что патологоанатом исследует тело не всегда: так, например, при отсутствии сомнений в правильности постановки диагноза, при условии наличия письменного заявления родственников умершего и разрешения администрации больницы, он имеет право не проводить вскрытие и выдает свидетельство о смерти лишь на основании изучения медицинских документов.
В ряде случаев врач-патологоанатом не имеет права исследовать тело умершего и, соответственно, выдавать свидетельство о смерти, т.к. отдельные категории смертей подлежат судебно-медицинскому исследованию. Тогда необходимо руководствоваться Инструкцией о производстве судебно-медицинской экспертизы в РФ (Приказ МЗ РФ «О мерах по совершенствованию судебно-медицинской экспертизы» № 131).  В ней говорится, что судебно-медицинское исследование трупа обязательно проводится при подозрении на насильственную смерть. Но помимо этого судебно-медицинскому исследованию подлежат трупы: а) в случае скоропостижной смерти от нередко скрыто протекающего заболевания, чаще сердечно-сосудистой системы, неожиданного для окружающих среди видимого благополучного состояния здоровья; б) смерть в лечебных учреждениях при неустановленном диагнозе; в) смерть неизвестных лиц, обнаруженных при случайных обстоятельствах или доставленных в лечебное учреждение независимо от срока пребывания; г) смерть от неизвестных причин; д) смерть в лечебных учреждениях при наличии жалобы родственников или близких покойного, принятой органами следствия.
В данном случае очень важен правильный алгоритм действий со стороны медперсонала. Во-первых, необходимо уведомить администрацию клиники о случившемся. Во-вторых, вызвать полицию, сотрудники которой оформляют направление на судебно-медицинское исследование (которое проводится исключительно по направлению либо постановлению правоохранительных органов). При звонке в дежурную часть полиции необходимо изложить обстоятельства происшедшего, сообщить о том, что есть жалобы со стороны родственников. После этого прибывает оперативно-следственная группа, при этом следователь или дознаватель на месте опрашивает врача, средний и младший медицинский персонал, родственников. Рекомендуется дать исчерпывающие ответы на все вопросы для составления протокола опроса, в дальнейшем он может играть важную роль, если дело будет передано в уголовное производство. И наконец, после завершения этих процедур необходимо направить труп в экспертное учреждение вместе с медицинскими документами с подробным описанием ситуации и объяснением наличия/отсутствия дефекта оказания медицинской помощи.
После судебно-медицинского вскрытия, производства дополнительных лабораторных методов исследования составляется акт судебно-медицинского исследования либо заключение эксперта (процедура обычно занимает 30–40 дней). Но следует отметить, что полностью судебно-медицинский документ медицинская организация не получает, но имеет все законные основания требовать от судебно-медицинского эксперта клинико-анатомический эпикриз, из которого становится ясно, какова, по мнению эксперта, причина смерти больного и совпадает ли диагноз пациента с тем, который был ему установлен в медицинском учреждении. Это один из основных документов, позволяющий прогнозировать дальнейшее развитие ситуации. Если после проведения судебно-медицинского вскрытия у следователя возникают подозрения, что в рамках оказания медицинской помощи были допущены дефекты, то в этом случае он назначает проведение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, в составе которой присутствуют не только судебно-медицинские эксперты, но и врачи других специальностей. Кроме того, следует отметить, что комиссионные судебно-медицинские экспертизы могут назначаться и по результатам патологоанатомических исследований по вновь открывшимся обстоятельствам, значимым для органов суда и следствия. Как показывает практика, еще 5 лет назад далеко не по каждому подобному эпизоду назначались комиссионные судебно-медицинские экспертизы, сегодня же таковые назначаются буквально по каждому случаю, попавшему в поле зрения следственных органов.
Этапы расследования уголовного дела
Ведением дел, относящихся к так называемым «врачебным», занимается Следственный комитет России.  Сегодня самые «популярные» статьи Уголовного кодекса, которые применяются к врачам:

  • 124 УК РФ (когда пациент поставлен в опасность в связи с неоказанием медицинской услуги);
  • 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности);
  • 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности);
  • 238 УК РФ (производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности);
  • 293 УК РФ (халатность).

Прежде чем врач будет обвинен по одной из этих статей, расследование проходит несколько этапов, и очень важно себя правильно вести на каждом из них. Для начала в органы следствия поступает заявление, например от родственников, в случае смерти больного, или от самого пациента, если он считает, что его здоровью нанесен вред. В следственных органах это называется заявление о преступлении, и в рамках статьи 144 Уголовно-процессуального кодекса РФ следователь должен провести предварительную проверку тех сведений, которые к нему поступили. Основная цель проведения проверочных мероприятий – это выявление наличия или отсутствия фактов, указывающих на квалификацию преступления. Как правило, на этом этапе следователь назначает судебно-медицинскую экспертизу.
Важно знать, что полномочия следователя при проведении проверочных мероприятий (до возбуждения уголовного дела) ограничены. Так, для проведения судебно-медицинской экспертизы на данном этапе следователю необходимо изъять оригиналы медицинских документов, в которых указано, как именно оказывалась медицинская помощь. Для этого следственные органы готовят запросы и направляют их в медицинские организации. Это один из самых спорных моментов в рамках медицинского права. Многие юристы полагают, что простого запроса от следственных органов недостаточно для выемки оригиналов документов. В статье 165 УПК РФ говорится,  что проведение обыска и выемки предметов, которые относятся к государственной тайне, осуществляется на основании решения суда.  На сегодняшний день существуют постановления и разъяснения Верховного и Конституционного судов о том, что врачебная тайна, которая включает данные о состоянии здоровья пациента, приравнивается к государственной и подлежит особому контролю и охране. И если при проведении проверки следователь запрашивает оригиналы документов, то он должен обратиться в суд с ходатайством о вынесении решения о проведении выемки медицинских документов. В ходатайстве должно быть указано, в отношении какого физического лица должна проводиться выемка документов, а также акцентировано внимание, в каком именно медицинском учреждении она должна быть произведена. Если речь идет о выемке оригиналов в нескольких медицинских учреждениях, то по каждому из них должно быть вынесено отдельное решение суда. И только в данном случае медицинская организация имеет право предоставить следствию оригиналы документов.
Этот аспект следует учитывать, но он не означает, что медицинская организация должна отказываться от сотрудничества со следствием – это неверная тактика. На стадии сбора материалов проверки следователь имеет право получать информацию. Если получен запрос не о выемке оригиналов документов, то по запросу следствия необходимо предоставить информацию о пациенте, который проходил лечение, о том, в какой период это происходило, какой диагноз был ему поставлен и т.п. Важно знать, что на этом этапе расследования следователь может поручить проведение опроса оперативной группе, а не проводить его лично, и по ст. 13 «Закона о полиции» полицейские также могут получать информацию и знакомиться с необходимыми документами и материалами, в том числе с персональными данными граждан, имеющими отношение к расследованию уголовных дел.
Если следователь подал запрос в суд на выемку оригиналов медицинской документации, суд вынес соответствующее решение, то далее следователь выносит постановление о проведении судебно-медицинской экспертизы. Постановление содержит основные моменты, которые позволяют понять, кого именно следователь подозревает в наличии дефектов медицинской помощи, а также узнать, в какое учреждение направляется запрос на проведение экспертизы и  какие вопросы следователь ставит перед экспертами.
Очень важно выстраивать линию защиты с самого начала, а не прятать голову в песок. На этапе проведения проверки желательно прийти к следователю и заявить ходатайство о приобщении к материалам проверки тех документов, которые могут свидетельствовать о невиновности врача. Такими материалами, например, могут быть заключения специалистов-судмедэкспертов, подготовленные по просьбе медицинской организации. Оригинал заключения специалиста следует приложить к ходатайству о его включении в материалы проверки. В соответствии с нормами УПК РФ следователь в течение трех дней должен вынести постановление о приобщении или об отказе в приобщении этих документов к материалам проверки.
Также рекомендуется ходатайствовать о вызове на опрос тех лиц, которые могут свидетельствовать в пользу врача. Это очень важно, поскольку материалы опроса данных лиц будут направлены судмедэкспертам.
Рекомендуется ходатайствовать о включении дополнительных вопросов судмедэкспертам при проведении экспертизы. Следователи часто не знают, какие вопросы задавать (в силу отсутствия медицинского образования), и, как показывает практика, в основном соглашаются на включение дополнительных вопросов. Вопросы следует сформулировать так, чтобы из ответов экспертов было понятно, какими врач руководствовался стандартами, рекомендациями, принятыми при ведении определенных больных, и чтобы они свидетельствовали о его компетенции. Действуя таким образом, врач занимает активную позицию по защите своих прав.
Следует учесть, что в ходе проведения проверки (до возбуждения уголовного дела) следователь  может вызывать для дачи объяснения лиц, однако лица не могут быть подвергнуты принудительному приводу. Как показывает практика, если врача вызывают для дачи объяснений, то лучше воспользоваться этим и дать подробные разъяснения по делу в рамках своей компетенции. Также активное участие в процессе позволяет следить за ходом движения проверки, что, безусловно, в интересах самого врача.
После проведения судебно-медицинской экспертизы следователь получает заключение экспертов, на основании которого решает, есть ли основания для возбуждения уголовного дела. Если принимается решение о возбуждении уголовного дела, то назначается еще одна комиссионная судебно-медицинская экспертиза, а в рамках расследования проходит уже не опрос, а допрос свидетелей, которые вызываются к следователю на основании повестки.
Если врач вызывается на допрос в качестве свидетеля, то решение о том, приходить ли ему на допрос одному или с адвокатом, врач принимает сам. В законе не закреплено, что адвокат обязан присутствовать при допросе свидетеля. Однако присутствие адвоката  крайне желательно, поскольку это профессиональный советник, который поможет как минимум прочитать протокол и зафиксировать в нем всё именно так, как было сказано, избежать ловушек и недопонимания, которое может сыграть против врача в будущем.
Если врач вызван на допрос в качестве обвиняемого или подозреваемого, то по закону при его допросе обязательно присутствие адвоката. Если врач не может пригласить адвоката, то защитник будет назначен следователем.
Резюмируем алгоритм действий в случае, если дело взято на рассмотрение следственными органами: 
1. Обратиться за юридической консультацией к адвокату. Если есть возможность, обратиться к адвокату с опытом ведения медицинских дел.
2. Обратиться в экспертную организацию для получения заключения судмедэкспертов. Тщательно ознакомиться с заключением экспертов по поставленным вопросам. В вопросах можно руководствоваться тремя составляющими возникновения уголовной ответственности врача в рамках уголовного преследования: наличие дефекта оказания медицинской помощи, ухудшение состояния здоровья и наличие прямой причинно-следственной связи между действиями врача и ухудшением состояния или смертью пациента.
3. Проявлять активную позицию во время проведения проверки. Приходить и давать объяснения, заявлять ходатайства о приобщении в материалам проверки документов, которые могут свидетельствовать в защиту врача.
4. Ходатайствовать о вызове свидетелей в свою защиту.
5. Ходатайствовать о включении дополнительных вопросов судмедэкспертам в рамках производства комиссионной судебно-медицинской экспертизы.
Часто возникают ситуации, что после проведения судмедэкспертизы врач не согласен с ее выводами. В этом случае обязательно следует просить о проведении повторной экспертизы. Алгоритм действий в этом случае таков: ознакомившись с заключением судмедэкспертов, врач снимает с него копию, например фотографирует, и обращается в другую экспертную организацию, имеющую лицензию на проведение судебно-медицинской экспертизы, с просьбой написать так называемую рецензию на уже проведенную экспертизу. В данной рецензии судебно-медицинские эксперты отмечают, были ли соблюдены все нормы при проведении экспертизы, обоснованно и правильно ли составлены выводы, было ли привлечено к производству судебно-медицинской экспертизы достаточное количество врачей-специалистов и т.д. В рамках этой рецензии выносится либо положительное, либо отрицательное суждение и затем, если рецензия свидетельствует о нарушениях в ходе первой экспертизы, на ее основании заявляется ходатайство о проведении повторной экспертизы.
Бороться за свои права следует даже на том этапе, когда дело передано в прокуратуру для утверждения обвинительного заключения и передачи его в суд. Если врач и его адвокат считают, что следствие было проведено небрежно, не согласны с выводами следствия, то на этом этапе следует направить в прокуратуру ходатайство о возврате дела следователю в связи с неполнотой рассмотрения фактических обстоятельств и противоречиями. Бороться надо до конца. Необходимо пользоваться всеми правами и настаивать на их соблюдении.

Материал подготовлен информационной службой НМП





Новости от Национальной медицинской палаты продолжение

13.07.2018

Общаемся с прессой
Эксперты Нацмедпалаты Иван Печерей, кандидат медицинских наук, медицинский юрист, партнер юридической группы "Ремез, Печерей и Партнеры» и Анжелика Ремез, член Ассоциации юристов России, управляющий партнер юридической группы «Ремез, Печерей и Партнеры» представляют алгоритмы действий в  сложных ситуациях, в которые попадают врачи при общении с представителями СМИ, рассказывают о том, что делать,  когда на страницах СМИ появляется негативная информация.
СМИ наносят неожиданный визит
Если в медицинскую организацию неожиданно наносят визит представители СМИ, очень важно с первых минут общения придерживаться правильного алгоритма взаимодействия. По закону о средствах массовой информации, журналисты вправе посещать медицинские организации и вправе собирать информацию любым установленным законом способом.  Представители СМИ могут подавать запросы на сбор информации, но ничто не мешает корреспонденту воспользоваться своим правом посещения медицинской организации непосредственно.  При этом у журналиста есть обязанность, установленная законом, предъявить служебное удостоверение.  
Начинать очное общением с журналистом рекомендуется с проверки его служебного удостоверения.  Далее необходимо понять, какого именно рода информацию журналист хочет получить. Эксперты выделили две группы проблем, которые возникают при взаимодействии сотрудников средств массовой информации и медицинских работников:

  1. к первой относятся ситуации, когда журналист проводит сбор информации, связанной с пациентами или с деятельностью медицинской организации,
  2. ко второй – ситуации, когда объектом внимания  является сам медицинский работник.

В каждом из случаев необходимо придерживаться определенной тактики. Если речь идет о пациентах, то беседа с представителями СМИ строится с учетом того, что на медицинскую организацию возлагается обязанность по охране врачебной тайны – тех сведений, которые стали известны медицинским работникам при попадании пациента в медицинскую организацию, которые включают в себя достаточно большой объем различного рода информации.
Важно при беседе проинформировать журналистов, что по требованию закона, медицинские работники ограничены в возможности предоставлять информацию без согласия на это пациента. Причем согласия, выраженного письменно. Таким образом, если журналисту интересен конкретный пациент и представитель СМИ просит предоставить информацию о данном пациенте,  то медицинскому работнику, прежде, чем давать такую информацию, необходимо пообщаться  с пациентом и выяснить  согласен ли он предоставить сведения о состоянии своего здоровья либо иные сведения, которые стали известны сотрудникам медицинской организации.
Как лучше это сделать?  Иван Печерей рекомендует провести совместную беседу врача, журналиста и пациента – проинформировать пациента об интересе СМИ и, если пациент соглашается на общение, то провести беседу совместно, т.е. в присутствии медицинского работника. Присутствие врача при таком общении важно потому, что в ходе разговора пациент может рассказать о вещах, которые не соответствуют действительности и в этом случае лучше сразу, до публикации, иметь возможность дать достоверную информацию прессе.
Если же пациент, например, физически не может лично общаться со СМИ, поскольку его состояние или заболевание не позволяет этого делать, то все равно необходимо заручиться его письменным согласием.  Согласие должно быть оформлено либо в отдельной форме, либо как запись в медицинской документации о том, что пациент доверяет медицинским работникам и разрешает им общаться с представителями средств массовой информации и предоставлять информацию о состоянии его здоровья и т.п. Желательно создать в медицинской организации  лаконичную форму согласия пациента медучреждения на публикацию информации в СМИ о медицинском событии, связанном с его участием.  Например,  «Я (ФИО), разрешаю предоставить информацию о состоянии моего здоровья  (указан тот объем, который он разрешает предоставить), представителям средств массовой информации на основании их законных требований.
Еще один способ предотвратить появление недостоверное информации – просить журналистов обязательно высылать текст интервью на согласование. У журналиста нет обязанности согласовывать с медицинскими работниками ту информацию, которую он получил. Однако есть обязанность проверять достоверность информации. В беседе с представителями СМИ эксперты рекомендуют медикам сообщить журналисту, что готовы общаться и предоставить информацию, но только при условии, что она пройдет процедуру согласования перед публикацией материала.
Иван Печерей отмечает, что любой порядок взаимоотношений между различными субъектами права, должен быть урегулирован. И если он не урегулирован прямо законодательными нормами, то его возможно регулировать посредством принятия медицинской организацией локального нормативно-правового акта, в котором будут прописаны правила общения с журналистами. Эксперт рекомендует руководителям медицинских организаций избавить от этого обязательства рядовых врачей, а поручить общение с прессой конкретному человеку по аналогии с пресс-службами, которые есть в различных организациях. При этом весь персонал медицинской организации должен быть проинструктирован, что никаких общений с представителями прессы самостоятельно не ведется, а  все запросы  адресуются конкретному лицу.
Опровергнуть и удалить

Если на страницах СМИ появилась недостоверная информация,  тогда у медицинской организации (медицинского работника) есть полное право обратиться к средству массовой информации, которое опубликовало данный материал, за опровержением. Для этого необходимо в запросе об опровержении указать те обстоятельства, которые являются недостоверными, дать свою им оценку и попросить опубликовать опровержение. В данном случае эксперты также рекомендуют заручиться согласием пациента на распространение сведений, если речь в статье идет о пациенте. Иными словами, взять пациента в союзники. Кроме того, пациент от собственного имени может также выступить с просьбой об опровержении. Конечно, здесь необходимо тесно взаимодействовать с пациентом.
Средства массовой информации обязаны опровержение опубликовать, если сведения были недостоверными и не прошел год с момента публикации – по закону о средствах массовой информации опровержение можно опубликовывать в течение года с момента публикации. Если СМИ отказывается публиковать опровержение, то этого  можно добиться через суд. Эксперты в этом случае рекомендуют, несмотря на то, что на  истца  не возлагается бремя доказывания, собрать доказательную базу, что размещенные сведения не соответствуют действительности.
Также, например, если во время судебного процесса в отношении медицинского работника/врача в СМИ утверждается какая-либо информация, но еще нет доказательств, что информация верна, то это также можно расценивать, как распространение информации, не соответствующей действительности. В данной ситуации Анжелика Ремез рекомендует воспользоваться так называемым правом на ответ, по закону о СМИ, который гласит, что гражданин или организация, в отношении которых в средстве массовой информации распространены сведения, не соответствующие действительности либо ущемляющие права и законные интересы, уничижающие честь, достоинство и деловую репутацию, имеют право на ответ (комментарий, реплику) в том же средстве массовой информации.  Иными словами, если в средствах массовой информации публикуется сообщение, с которой медицинская организация не согласна, она может изложить свою точку зрения на данный вопрос, но не разглашая при этом врачебную тайну.
Конечно, возникают ситуации, когда пациент, его представители,  находясь в конфликте с медицинской организацией/врачом, сами являются инициаторами появления негативной информации в СМИ и не готовы к сотрудничеству. В этом случае, к сожалению, есть один единственный выход - необходимо воспользоваться правом на опровержение в судебном порядке, поскольку одним из принципов гражданского судопроизводства является гласность, т.е. открытость судебного процесса. 
Анжелика Ремез подчеркивает, что опровержение актуально в тех случаях, когда нет возможности подать заявление на удаление материала с недостоверными сведениями, например, при публикации в печатных СМИ. Если материал опубликован, например, только в Интернете, то предпочтительнее отправлять запрос на его удаление. Процедура удаления – проще, жестко не регламентирована законодательством. Например, если на сайте опубликованы недостоверные отзывы пациентов, даже если сам сайт является частным ресурсом, не аккредитованным как средство массовой информации, то при недостоверных сведениях администрация этого сайта, должна удалить «ложные» отзывы.
В данном случае первый шаг – написать администрации этого сайта, обратиться с заявлением об удалении. Как отмечает эксперт, если администрация не реагирует на такой запрос, то действительно необходимо писать заявление в Роскомнадзор. В свою очередь, орган направит требование этой же администрации сайта и если оно не будет выполнено, то данный ресурс заблокируют. Поэтому эксперты рекомендуют при первичном обращении к администрации сайта указывать, что если недостоверная информация не будет удалена, то последует обращение в Роскомнадзор для дальнейшей блокировки сайта.
Помимо того, что в СМИ иногда выходят материалы с непроверенными сведениями, журналисты публикуют материалы, которые можно классифицировать как содержащие клевету. В этом случае речь идет уже о правонарушении, предусмотренным статьей 128.1 УК РФ – «Клевета».   Типичный пример, когда в статье используется уже набившее оскомину клише ­– «врач-убийца».  Убийство – статья 105 УК РФ четко указывает на то, что есть умышленное причинение вреда другому человеку. Было бы странно говорить о том, что врач желает смерти пациента. Как поясняет Иван Печерей, при выполнении своих профессиональных обязанностей врач может быть убийцей только в двух случаях: речь идет об эвтаназии, умышленном лишении жизни другого человека, во-вторых, при убийстве с целью изъятия органов и тканей потерпевшего для дальнейшей эксплуатации.
Во всех остальных случаях речь идет о причинении смерти по неосторожности. Поэтому называть врача убийцей, когда у него умер пациент, это в 99,99% является клеветой. Сюда же можно отнести статьи с формулировками типа «из-за низкой квалификации докторов пациенту был причинен вред» и т.п. Вопрос о врачебной квалификации четко регламентирован законодательством. И правом осуществлять медицинскую деятельность обладают те лица, которые соответствуют квалификационным требованиям.  В подобных случаях можно не только обратиться в СМИ с заявлением либо об удалении этой информации, либо опубликовании опровержения, но и в прокуратуру с заявлением о возбуждении уголовного дела по статье «Клевета», УК РФ.

Требовать компенсации

Как отмечают эксперты, в случае публикации статей с недостоверной информацией, ложных отзывах и пр. медицинские работники получают право и на компенсацию морального вреда. Поводом требовать компенсацию морального вреда является и появление «обвинений» в СМИ до суда. Например, в отношении медицинского работника возбуждается уголовное дело, а его СМИ уже обвинили в том, что он является виновным в совершении преступления. Есть документальное положение Уголовного кодекса, предусмотренное статьёй 14 УПК РФ – презумпция невиновности о том, что обвиняемый считается невиновным, пока его виновность в совершении преступления не будет доказана в предусмотренном настоящим Кодексом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда.
В случае появления подобных публикаций можно обращаться с  заявлениями об опровержении, либо о компенсации морального вреда.
 Однако необходимо доказать, что публикацией был причинен моральный вред. Например, когда в результате прочтения гневных комментариев после подобной публикации возникли проблемы со здоровьем. Данный факт можно зафиксировать, обратившись за медицинской помощью. К примеру, если повысилось артериальное давление, был гипертонический криз, то необходимо обратиться в скорую медицинскую помощь, получить больничный лист и т.п. Иными словами, нужно озаботиться доказательствами того, что был причинен моральный вред.
Если речь идет о частной клинике, врач может связать публикацию недостоверной информации о себе с количеством пациентом, которое он принимает. Важно помнить, что компенсация морального вреда не распространяется на юридические лица и организации.  Если иск хочет заявить организация, то она может подать исковое заявления о взыскании упущенной выгоды. Поводом к подобному иску может стать снижение потока к специалистам после выхода материала с недостоверной информацией.

Внимание: вас снимают!
Нередко в медицинских организациях проводится видеосъемка или фотосъемка. Этот момент должен быть очень жестко урегулирован. Важно знать, что видеозапись, фотосъемка и аудиозапись медицинского работника при исполнении им своих профессиональных обязанностей возможны исключительно с согласия самого медицинского работника, как субъекта персональных данных. Данное положение вытекает из статьи 92 части 2, ФЗ №323, где говорится о том, что персональные данные лиц, которые принимают участие в предоставлении медицинских услуг (а это медицинские работники) должны быть конфиденциальными. Они охраняются законом о защите персональных данных. По разъяснениям Роскомнадзора, к персональным данным относятся не только ФИО, паспортные данные, но и изображение гражданина, его голос. И обработка подобных данных возможна только с согласия субъекта персональных данных. Если согласие не получено, обработка их не ведется.
Конечно, нельзя запретить журналистам проводить съемку медицинской организации, – это публичное место, и за исключением отдельных случаев, когда речь идет о противодействии терроризму, съемка в таких местах разрешена. Но важно понимать кого и для чего снимают.
Как пояснили эксперты, медицинский персонал можно снимать только с согласия самих медицинских работников. Без их согласия съемки не проводятся. Что касается пациентов – медицинская организация, должна проинформировать пациентов о том, что журналистами ведется съемка, которая осуществляется в соответствии с законом о средствах массовой информации.  Сами пациенты вправе решать – попадать им в объектив камеры или «уйти за кадр». Если этого не сделано, то медицинскую организация можно обвинить в том, что она поспособствовала тем или иным образом разглашению сведений, составляющих врачебную тайну.
Если речь идет о съемке конкретного пациента в медорганизации, то разрешение от пациента на его съемку получает СМИ, то есть сама организация, которая посылает на задание корреспондентов. Желательно иметь копию такого разрешения в медицинской организации.
Есть нюансы, связанные со съемкой скрытой камерой.  Такие действия возможны, но их обнародование должно осуществляться по закону о средствах массовой информации. Статья 50 закона о СМИ гласит, что распространение сообщений и материалов, подготовленных с использованием скрытой аудио, видеозаписи, кино и фотосъемки допускается в трех  случаях: если это не нарушает конституционных прав и свобод человека и гражданина; если это необходимо для защиты общественных интересов и приняты меры против возможной идентификации посторонних лиц (третьи лица если попадают в кадр, но они не должны быть идентифицированы); третье – если демонстрации такой скрытой записи  производится по решению суда.
В ситуации, если подобное изображение или видеоматериал размещены в СМИ, и материал является прицельным, то есть речь о том, что именно конкретного гражданина снимали без его согласия, то СМИ можно привлечь к ответственности и потребовать убрать это изображение, видео, а также получить компенсацию морального вреда.
При этом эксперты советуют, при появлении журналистов с видео или фотокамерами в стенах медицинского учреждения не прятаться, не избегать их. Есть определенные открытые сведения, такие как прайс, сведения о сертификатах врачей, работающих и ведущих прием и т.п, и журналисты имеют полное право с ними ознакомиться.  В данной ситуации рекомендуется пригласить руководителя организации для общения с прессой, показать разрешенные документы и спокойно продолжить общение.
Важно помнить, что в каждой медицинской организации существует режим посещения и в нем должны быть указана те помещения, в которые нельзя проходить без специальной подготовки или обработки и журналисты не могут быть допущены, например, в помещения, которые требуют особых санитарных условий. Кроме того, можно в правилах внутреннего распорядка организации отразить конкретные случаи и время, когда журналисты могут находиться в помещениях медицинской организации.
Таким образом, сегодня у медицинского работника достаточно широкий выбор средств для того, чтобы защитить свою профессиональную репутацию, честь и достоинство.

 





Новости от Национальной медицинской палаты продолжение

13.07.2018

На страже врачебной тайны
Врачебная тайна — медицинское, правовое и этическое понятие, представляющее собой запрет медицинским работникам оглашать сведения о больном без его согласия. Сохранность врачебной тайны гарантирована законодательно, так же, как и законодательно установлены определённые запреты и юридическая ответственность за её разглашение. Однако вопросы правового регулирования врачебной тайны – не так просты, как может показаться на первый взгляд. И часто медицинские организации сталкиваются с различными сложными аспектами сохранения или разглашения врачебной тайны, не всегда понимая, как правильно поступить в каждом конкретном случае. О непростых моментах, касающихся врачебной тайны, рассказывает Анжелика Ремез,  член Ассоциации юристов России, эксперт Национальной медицинской палаты,  корпоративный и медицинский юрист, конфликтолог, руководитель судебно-арбитражной практики. управляющий партнер Юридической группы "Ремез, Печерей и Партнеры".
Охраняется законом

Согласно статье 22 ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» пациент, имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. Кроме того, пациент или его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов и имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов.
Как мы видим, препятствий для получения информации о состоянии собственного здоровья у пациента нет. Однако совсем другое дело, если речь идет о получении такой информации другими заинтересованными лицами – родственниками, близкими. Здесь вступает в силу понятие «врачебной тайны».
Понятие «врачебной тайны» определяет Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в статье 13. Согласно статье, врачебная тайна – это соблюдение тайны о факте обращения гражданина за медпомощью, о состоянии его здоровья, диагнозе и иных сведения, полученные при медицинском обследовании и лечении. При этом не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе, после смерти человека.
На практике же часто возникают ситуации, когда близкие или родственники пациента, который находится на лечении обращаются за информацией о состоянии здоровья родственника. Как в этом случае действовать врачу?
Во-первых, статья о врачебной тайне гласит, что с  письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам.  Если мы посмотрим на законодательство, то в нем нет прямых указаний на то, какую именно часть информации и каким гражданам, может разглашать сведения о пациенте медицинская организация. Но есть приказ Минздрава России 1177N «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства»,  в приложении к этому приказу имеется форма информированного добровольного согласия, в которую пациент вправе вписать сведения о выбранных им лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части  5  статьи  19 ФЗ № 323  может быть передана информация  о  состоянии здоровья пациента.  Пациент может вписать в эту форму любых лиц по своему выбору. Но необходимо четко прописать - какую именно информацию он доверяет передавать указанным им лицам, дозволяет ли знакомиться с медицинской документацией и в каком именно объеме.
Важно помнить, что разглашение сведений, составляющих врачебную тайну не допускается после смерти человека. И одно из оснований прекращения действия доверенности от физического лица –  наступление смерти гражданина, выдавшего такую доверенность (ст. 188 ГК РФ). Поэтому если пациент умер, то даже при наличии доверенности, выданной при его жизни, информацию выдавать запрещено на основании п. 2 ст. 13 Федерального закона 323-ФЗ.  
Стоит признать, что это определенная патовая ситуация в нашем законодательстве. Понятно, что после смерти пациента,  его близкие получают отказ от предоставления сведения о диагнозе, ходе лечения и другие данные, составляющие врачебную тайну, даже в тех случаях, когда пациент еще при жизни оформил на это согласие. Такая ситуация провоцирует конфликты между врачами и родственниками пациентов. Я рекомендую медицинской организации терпеливо объяснять пациентам, что информация не может быть предоставлена не в связи с тем, что врачи хотят скрыть что-то от родственников пациента, а по требованию (прямому запрету) законодательства. Но, конечно, многие пациенты и сами в курсе этой статьи закона и для того, чтобы выяснить информацию обращаются с запросами в прокуратуру, с жалобами в Следственный комитет и т.п. Те, в  свою очередь, могут возбудить проверки, в рамках которых истребуют документацию.
Отмечу, что и при проведении прокурорской проверки, и при проведении следствия, «заглянуть» в медицинскую документацию родственники пациента все равно не смогут – данные сведения не подлежат разглашению. Фактически, единственный способ познакомиться с медицинской документацией есть только в суде, когда используя право стороны истца, в ходе судебного процесса, родственники могут  знакомиться с материалами дела.
По запросу
Сегодня очень много идет запросов от различных инстанций в медицинские организации на разглашение сведений, составляющих врачебную тайну. И медицинские организации часто обращаются за консультацией – как ответить на запрос. Здесь есть немало тонких моментов. Как гласит статья 13 – предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается по запросу в том числе органов дознания и следствия. Но предоставляя информацию по такому запросу, важно помнить, что речь идет о предоставлении информации в рамках расследования или проверки уголовного дела. Например, есть органы дознания сформированные при службе судебных приставов. Так, недавно из службы судебных приставов-исполнителей пришел запрос на предоставление сведений о пациенте, который по их делу является крупным должником (по решению гражданского суда). Приставы хотели получить информацию о том, обращался ли в конкретные дни данный гражданин в эту организацию за медицинской помощью. И медицинская организация обратилась к нам за помощью – как поступить в данном случае. Мы подготовили отказ в раскрытии такой информации, так как служба судебных приставов не входит в закрытый перечень органов, которым допустимо раскрытие такой информации. Вот этот перечень, который содержится в по п.3 ч.4 ст.13 Федерального закона 323 – по запросам органов дознания и следствия;  по запросу суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора; по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществления контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно.
В этом четком списке нет гражданской системы приставов-исполнителей, которая работает по взысканию с граждан долгов. Тем не менее, когда пристав-исполнитель ознакомился с отказом, он начал угрожать руководителю медицинской организации уголовным преследованием за препятствование исполнительской деятельности, на основании 229-ФЗ «Об исполнительной системе». Но никакого состава уголовного преследования руководителя по такому отказу быть не может. Руководитель отказывает по прямому требованию закона. Закон «Об исполнительном производстве» регулирует деятельность приставов, к медицинской деятельности он не имеет никакого отношения. Для медицинской организации закон – Гражданский кодекс РФ и 323-ФЗ, а по этому закону даже факт посещения пациентом клиники не должен раскрываться, если нет согласия самого пациента. Приставы часто ссылаются на ст. 6 ФЗ "Об исполнительном производстве» как на обязательность исполнения своих требований. Но, обращаю ваше внимание, что статья гласит – «Законные требования судебного пристава-исполнителя обязательны для всех государственных органов, органов местного самоуправления, граждан и организаций и подлежат неукоснительному выполнению на всей территории Российской Федерации». Т.е. начинается со слов – «законные требования», т.е. требования пристава не должны нарушать законодательства ни своего, ни иного специального.  В данном же случае, приставы прямо требовали нарушить нормы о врачебной тайне, следовательно, такие требования перестают быть законными. Если бы медицинская организаций раскрыла сведения по требованию пристава, то она могла бы подлежать административной ответственности по статье 13.14 КоАП (от 4 до 5 тыс. руб.), и даже уголовной –  по ст. 137 УК РФ (привлекается лицо, которое распространило сведения, подписало ответ и наказывается штрафом от 200 тыс.руб. до реального срока заключения и отстранения от деятельности) и гражданской - пациент вправе подать гражданский иск о компенсации морального вреда за такое раскрытие, и будет прав.
Однако отмечу, что если служба приставов делает запрос в рамках расследования уголовного дела, то такая информация обязана быть предоставлена медицинской организацией.
Возникает много вопросов в связи с адвокатскими запросами в медицинские организации. Так, в нашей практике были случаи, когда главных врачей привлекали к административной ответственности по ст.5.39 КоАП РФ за игнорирование адвокатского запроса (наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от пяти тысяч до десяти тысяч рублей). Здесь важно разделять понятия игнорирование и отказ в предоставлении сведений.
При адвокатских запросах важно учитывать несколько важных моментов. Во-первых, статья о врачебной тайне, по общему правилу не включает в себя раскрытие тайны адвокату, то есть одного адвокатского статуса для этого недостаточно.
Во-вторых, ознакомление, а также получение копий с медицинской документацией пациента возможно только на основании доверенности от самого пациента с необходимым перечнем полномочий на ознакомление (см. также Приказ Минздрава 425н от 29.06.16 (вступил в силу 27.11.16). И наконец, адвокат имеет право делать запрос только в отношении своих доверителей, но не в отношении третьих лиц.
Сегодня нередко адвокаты делают запросы не в отношении своих доверителей, а в отношении оппонентов своих доверителей и медицинские организации предоставляют им информацию – это большая ошибка – в подобных  случаях информация не предоставляется.
Если адвокатский запрос правомерно сделан в отношении доверителя и при наличии соответствующих полномочий, то медицинская организация должна выдать ответ в течение 30 дней.
Если же поступает адвокатский запрос в отношении пациента без надлежащей доверенности – медицинская организация обязана отказать в раскрытии такой информации на основании сохранения врачебной тайны. Ответ направить необходимо также в течение 30 дней.
Также сегодня мы все чаще сталкиваемся с тем, что информацию, составляющую врачебную тайну все чаще запрашивают СМИ. Достаточно часто пациенты обращаются в СМИ с просьбой написать материал о том или ином случае, особенно, когда речь идет о негативном опыте лечения их самих или их родственников. В этом случае пациент, как правило, сам раскрывает врачебную тайну журналистам, но с медицинской организации это не снимает обязанности хранить врачебную тайну. Поэтому я совершенно не рекомендую медицинским организациям спешить раскрывать врачебную тайну СМИ и излишне откровенничать. Даже если есть подтвержденные факты, что пациент уже раскрыл определенную информацию о себе, то по запросу СМИ медицинская организация, по моему мнению, не может ни подтвердить, ни опровергнуть эти факты, так как согласие самой организации на снятие режима врачебной тайны пациент не дал, даже несмотря на то, что он сам раскрыл ее для публичного распространения. В этой ситуации клиника оказывается «заложником ситуации». НО! Организация вправе оспорить публикацию в судебном процессе по основаниям о защите чести, достоинства и деловой репутации. Судебные органы, как мы помним, входят в перечень для раскрытия врачебной тайны, а сам гражданский процесс строится на принципе гласности (ст. 10 ГПК РФ). Если делу не присвоен закрытий статус, то на него свободно могут прийти любые слушатели, в том числе и СМИ.

В вопросах раскрытия врачебной тайны – множество нюансов и  медицинским работникам  важно знать свои права, пользоваться ими и не поддаваться на давление различных инстанций, чьи требования незаконны.





Новости от Национальной медицинской палаты продолжение

13.07.2018

Решают профессионалы
Опыт независимой экспертизы качества медицинской помощи в Германии и России.

«Ошибки врачей дорого обходятся людям», – говорил небезызвестный Евгений Лукашин из фильма «Ирония судьбы, или С легким паром!». С этим сложно спорить. Но не существует страны, где бы врачи не допускали ошибок. В той или иной степени любые врачебные манипуляции связаны с риском: у каждого врача, самого опытного, самого заслуженного, бывают неудачи. Однако сегодня в России наметился тренд – называть «врачебной ошибкой» любой неблагоприятный, а тем более смертельный исход, связанный с лечением. И тогда врача ждет обвинение в суде, а возможно, и тюрьма.
«Так не должно быть», – считают врачи, но так происходит. Нашумевший случай с врачом-гематологом Еленой Мисюриной взбудоражил российское медицинское сообщество. Врача приговорили к двум годам лишения свободы, обвинив в том, что проведенная ею процедура привела к смерти пациента. Российские врачи сочли приговор необоснованным и выступили в ее защиту; петицию в защиту Мисюриной подписали более 70 тыс. человек. В итоге Елену Мисюрину отпустили из СИЗО под подписку о невыезде. И дело Мисюриной, конечно, не единственное. По данным Следственного комитета, в 2017 году к следователям поступило 6050 сообщений о «врачебных ошибках».
Складывается впечатление, что в России, особенно в последнее время, в качестве «кнута» для врачей все чаще применяется угроза уголовного преследования. Некоторые эксперты полагают, что это может иметь негативные последствия для системы здравоохранения в виде перехода к так называемой «оборонительной медицине», когда врач в своих действиях ставит во главу угла не интересы пациента, а свои собственные, и, страшась уголовного преследования, будет применять менее действенные, менее прогрессивные методы лечения.
Возникает закономерный вопрос: чего же добиваются медицинские работники – ухода от ответственности, если ошибка действительно была совершена? Нет! Врачи хотят всего лишь взвешенного подхода к оценке своих действий. В Германии, где система здравоохранения считается одной из лучших в мире, врачи тоже совершают ошибки, но при этом нет тысяч уголовных дел против медицинских работников. И одним из самых суровых наказаний является лишение лицензии и лишение права заниматься практикой. А сами пациенты, в отличие от пациентов из России, вовсе не склонны обращаться с заявлениями в прокуратуру или иные органы юстиции. В основном «приговоры» врачам выносит само профессиональное медицинское сообщество – спорные случаи рассматривает комиссия по врачебным ошибкам, которая не ретуширует ошибки коллег, а наказания виновных бывают крайне суровы.
В России подобная система только начинает формироваться. Национальная медицинская палата создала и развивает институт независимой медицинской экспертизы, при этом за основу взят именно немецкий опыт работы комиссии по врачебным ошибкам. В чем же преимущество такого института, чем различаются немецкие и российские принципы функционирования этой системы, какие меры принимаются в отношении врача, совершившего врачебную ошибку?

С немецкой педантичностью
В Германии нет единой статистки, учитывающей количество жалоб на действия врачей и число врачебных ошибок. Однако статистику ведут Медицинская служба центральной ассоциации фондов медицинского страхования (MDS), Медицинская служба больничного страхования (MDK), Немецкая Федеральная врачебная палата. И, по их данным, число врачебных ошибок в Германии растет. Так, немецкая Федеральная врачебная палата сообщила, что в 2016 году подтверждены 2245 случаев, что на 5,3% больше, чем в 2015 году. Всего в Германии было рассмотрено 11,5 тыс. жалоб пациентов на действия врачей, около 7600 из них прошли детальную экспертизу. В 70% случаев претензии не были подтверждены экспертами. MDK также представила свою статистику – в 2016 году в MDK поступило 15 094 жалобы на допущенные врачами ошибки. В 4072 случаях эксперты MDK пришли к выводу, что жалобы были обоснованными.
Эксперты считают, что рост числа врачебных ошибок напрямую коррелирует с ростом числа лечебных случаев. Факт ошибки устанавливают эксперты.
Недовольный пациент может обратиться в одно из обществ по защите прав потребителей или к специальному уполномоченному, который есть у каждой больничной кассы. От них жалобу передают врачу, который должен дать письменный ответ на претензию. Важно, что именно пациент должен доказать, что была совершена врачебная ошибка, причинившая вред его здоровью. Если объяснение врача пациента не устраивает, то он может возбудить разбирательство при земельной врачебной палате. Комиссии по врачебным ошибкам при земельных врачебных палатах существуют в Германии с 1975 года. Такая комиссия выполняет объективную экспертизу врачебных ошибок при любых нежелательных последствиях оказания медпомощи. Председателем такой комиссии является квалифицированный судья в отставке с многолетним опытом работы в качестве судьи. Медицинские члены комиссии – эксперты с многолетним опытом работы и знаниями в сфере экспертизы. Комиссия не определяет сумму ущерба, а только констатирует: виноват врач или не виноват. По немецким законам врач не должен гарантировать успех лечения – он только должен лечить в соответствии с существующими профессиональными стандартами. Поэтому эксперты обосновывают свое мнение ссылками на существующие профессиональные стандарты и исследования. Именно опыт одной из таких комиссий по врачебным ошибкам – при Врачебной палате земли Северный Рейн – и был взят за основу российским профессиональным медицинским сообществом для развития института независимой медицинской экспертизы. Как показал многолетний опыт в Германии, такие комиссии крайне эффективны при решении конфликтов между пациентами и врачами. Процедура происходит по следующей схеме:
– письменное заявление одной из сторон;
– изучение комиссией мнения врача по обозначенной проблеме;
– выбор специалиста для проведения медицинской экспертизы, юриста;
– получение мнения медицинских экспертов;
– проверка юристами экспертных оценок;
– рассылка решения экспертизы всем участникам.
В случае возражений против решения комиссии из членов комиссии выбирается другой эксперт или юрист, происходит проверка заключения предыдущей экспертизы, далее вынесенное решение обсуждается во время пленарного заседания комиссии, окончательное решение вновь подписывается медицинским членом комиссии и юристом и рассылается заинтересованным сторонам.
Доктор Йоханес Ридель (Dr. Johannes Riedel), председатель комиссии по врачебным ошибкам Врачебной палаты земли Северный Рейн, раскрыл вдохновляющие статистические данные, которые свидетельствуют об эффективности работы комиссии. В год во Врачебную палату земли Северный Рейн поступает в среднем 2200 обращений (население региона – более 10 млн человек). Из них 90% удается решить в досудебном порядке. В тех 10% случаев, когда заявитель не согласен с решением комиссии и все-таки обращается в суд, лишь в 1% случаев решение суда расходится с вердиктом Врачебной палаты. И, как показывает практика, немецкие врачи достаточно часто находят ошибки в действиях коллег – процент выявленных ошибок лечения составляет примерно 30%.
«Комиссия принимает решения на основе документации. Для нас это очень важно: если недостаточно документации, то комиссия часто делает вывод о врачебной ошибке», – отметил Ганц Георг Хубер, член Врачебной палаты земли Северный Рейн. По немецкому законодательству врач или клиника обязаны проинформировать пациента о том, в чем именно состоит назначаемое ему лечение, насколько оно сложно и рискованно. Для этого существует письменное врачебное разъяснение, где в подробной форме изложен характер терапевтического или хирургического вмешательства, степень его необходимости и срочности проведения, шансы на успех, а также варианты последствий и осложнений.
Выводы комиссии об ошибке в диагностике и лечении могут быть основаны на документации (например, протоколе операции), неправильной индикации лечения (ненужное хирургическое вмешательство вместо консервативного лечения), недостаточной информированности пациента (отсутствие в документации согласия на операцию и пр.), отсутствии в документации информации о других методах лечения (например, консервативном методе лечения коленных суставов вместо протезирования коленного сустава) и т.п.
В основном при факте установления ошибки пациенты хотят добиться от врача материальной компенсации. Как поясняет Ганц Георг Хубер, выплаты пациентам осуществляются из страховых премий. Каждый врач в Германии должен застраховать профессиональную ответственность за причинение ущерба или вреда. Со всеми страховыми компаниями Врачебной палатой заключены договоры. «Страховые компании выплачивают не только компенсацию пациенту, но и оплачивают работу врачебных комиссий – где-то 1500 евро за один случай», – сказал г-н Хубер.
Стоит отметить, что если пациент обратился в суд, то при возбуждении судебного дела комиссия не принимает обращения к рассмотрению. Однако после экспертизы пациент может обратиться в суд, имея на руках заключение комиссии. Кроме того, он может даже обратиться с заявлением в прокуратуру, тогда за дело берутся органы юстиции, задача которых – выяснить, есть ли основания для привлечения врача к уголовной ответственности. Однако пациенты чрезвычайно редко пользуются этой возможностью. За более чем 40 лет работы комиссии по врачебным ошибкам земли Северный Рейн было всего три уголовных процесса, как сообщил Ганц Георг Хубер. Судебные процессы длятся годами и требуют внушительных материальных затрат. Немецкие кассы обязательного больничного страхования также рекомендуют пациентам воздерживаться от возбуждения уголовных дел против врачей; если в отношении врача было заведено уголовное дело, то страховая компания ответчика вначале дожидается результатов расследования, а решение об урегулировании претензий принимает только после завершения уголовного процесса. Обращение в прокуратуру означает, что возможность получить финансовую компенсацию за причиненный врачом ущерб отодвигается на длительный срок – иногда на годы. И к таким радикальным мерам пациенты прибегают, только если речь идет о грубой врачебной ошибке, которую Гражданский кодекс трактует как «явное и очевидное нарушение врачом существующих правил лечения и профессиональных стандартов», и если действия врача невозможно объяснить «объективными причинами, поскольку они напрямую противоречат принципам работы медицинского работника».
Комиссия по врачебным ошибкам пользуется доверием как врачей, так и пациентов, а также страховых компаний и судов. Этот процесс ведет к быстрому разрешению конфликтов, кроме того, он разгружает суды, содействует мирному урегулированию споров в интересах пациентов (материальная компенсация в случае дефектов оказания медпомощи) и врачей (непубличный суд, быстрое разрешение).

Российская действительность
Конечно, подобный успешный опыт не мог не вдохновить профессиональное медицинское сообщество в России. К тому же такая практика применяется не только в Германии, но и во многих развитых странах – при разбирательстве жалоб на некачественную медицинскую помощь слово профессионального сообщества является главным, только оно решает, правильно ли оказана помощь.
Но Национальная медицинская палата, решив реализовать в нашей стране институт независимой медицинской экспертизы, находилась в гораздо менее подходящих для этого условиях, чем немецкие коллеги. Базовый отраслевой закон № 323-ФЗ с января 2015 года гарантирует гражданам «право на проведение независимой медицинской экспертизы», но еще на самом первом этапе Национальной медицинской палате пришлось столкнуться с законодательными противоречиями и с отсутствием постановления Правительства РФ, которое четко бы определяло само понятие независимой медицинской экспертизы, порядок и процедуру ее проведения. Кроме того, в России врач не является субъектом права, поскольку он не имеет лицензии, он наемный работник. За него несет ответственность медицинское учреждение. И, в отличие от Германии, российский врач не имеет страховки от возможных ошибок и рисков, т.е. профессиональная деятельность врача не застрахована. А все расходы по выплате компенсаций несет медицинское учреждение.
Несмотря на все эти сложности, Нацмедпалатой было разработано положение, которое дает определение независимой медицинской экспертизы как исследования, направленного на анализ медицинской помощи, оказанной гражданину, иными словами, предлагает рассматривать независимую медицинскую экспертизу как внесудебную экспертизу качества медицинской помощи. Был подготовлен и утвержден пакет типовых документов, регламентирующих деятельность Центров независимой экспертизы при профессиональных общественных организациях, определен порядок их работы. Первыми регионами, в которых апробировалась модель, стали Смоленская, Московская и Липецкая области, позже к ним присоединились другие регионы России – так или иначе в проекте были задействованы 23 региона РФ. В 2016 году возглавила пилотный проект НМП по созданию института независимой медицинской экспертизы Врачебная палата Московской области.
Однако на выходе российская модель института независимой медицинской экспертизы весьма далеко ушла от взятой за образец немецкой модели. Еще на старте пилотного проекта немецкая модель была усовершенствована: при рассмотрении обращений был реализован принцип анонимности – экспертиза проводится по обезличенной медицинской документации (все имена скрыты от экспертов), а также принцип экстерриториальности, что гарантирует непредвзятость оценки рассматриваемых случаев. «Наша экспертиза призвана дать экспертную оценку претензии пациента и определить перспективу, – описывает суть экспертизы Сергей Лившиц, вице-президент НМП, председатель Врачебной палаты Московской области. – Если претензия необоснованная, наша задача, используя заключение эксперта, объяснить пациенту, почему его претензия несостоятельна, а если обоснованная – подсказать заявителю, как пройти процедуры досудебного урегулирования и медиации». Во главе комиссии по независимой экспертизе, так же как и в немецкой палате, стоит не врач, а юрист, что также обеспечивает непредвзятость оценки и позволяет избежать «цеховой корпоративности».
Но главное отличие в том, что изначально НМП, как и немецкие коллеги, предполагала, что независимая медицинская экспертиза станет инструментом в досудебном урегулировании медицинских споров. Практика же показала, что в российской действительности, когда врач не является субъектом права, когда его членство во Врачебной палате не является обязательным, когда нет страхования ответственности профессиональной деятельности, когда в тренде жалобы на врачей по любому поводу, а основная цель жалоб – получение материальной выгоды, то помощь в независимой экспертизе востребована на самых разных стадиях конфликта между врачами и пациентами. За два года работы Центра независимой экспертизы было проведено 60 комиссионных экспертиз: 18 случаев удалось урегулировать в досудебном порядке, два заявления рассматривались в рамках административно-правовой ответственности, в рамках гражданского судопроизводства – 20 случаев, и 20 экспертиз было проведено по уголовным делам. Это сложные комплексные экспертизы, которые занимают 1,5–2 месяца, чем и объясняется небольшое число проведенных экспертиз. Экспертиза НМП, в отличие от немецкой модели, носит вторичный характер, т.е. на разбор комиссии представлены случаи, когда результаты ранее проведенных экспертиз вызывают сомнения у какой-либо из сторон.
 «Сегодня, когда мы анализируем ранее проведенные экспертизы, мы отмечаем, что слабое место этих экспертиз – аргументация. Эксперты страховых компаний, судебно-медицинские эксперты недостаточно анализируют клинические рекомендации, протоколы лечения, – рассказывает Елена Тихонова, руководитель Центра независимой экспертизы качества медицинской помощи Врачебной палаты Московской области. – Мы же все это анализируем глубоко, поэтому наши экспертизы все чаще принимаются к рассмотрению судами как в рамках гражданских процессов, так и при уголовных делах. В уголовных делах, в которых мы участвовали, заключения комиссии фигурировали в уголовном процессе как письменное доказательство по делу. Есть и прецеденты назначения судебных экспертиз, которые проводились экспертными комиссиями территориальных профессиональных некоммерческих медицинских организаций. По статистике, согласно проведенным комплексным экспертизам, дефекты оказания медицинской помощи, имеющие причинно-следственную связь с ухудшением здоровья пациентов, были выявлены в 12% случаев».
Несмотря на пока небольшое количество проведенных экспертиз, можно констатировать, что институт независимой оценки набирает обороты. Сегодня высок процент недоверия к экспертизам, которые проводят медицинские организации по заявлениям граждан, они не всегда отвечают требованиям объективности и научной обоснованности. Заключения экспертов в таком случае вызывают массу вопросов со стороны потерпевших или их родственников. И здесь на помощь приходит независимая экспертиза, которая зачастую позволяет не доводить дело до суда. Как правило, претензии к ненадлежащему качеству медицинской помощи, которые удается урегулировать в досудебном порядке, содержат требования материальной компенсации, и иски по возмещению морального вреда растут в геометрической прогрессии. Сегодня в досудебном порядке удается урегулировать в основном так называемые поликлинические жалобы, т.е. без причинения тяжелого вреда здоровью, а часто и вовсе без вреда для здоровья пациента. Практика показала, что независимая медицинская экспертиза позволяет или полностью снять материальные претензии к медицинской организации, или значительно снизить их. Например, в 2017 году в Центр поступило заявление на проведение независимой медицинской экспертизы. Гражданка обратилась с досудебной претензией к этой медицинской организации о возмещении морального вреда, оценив его в 150 тыс. рублей, а также требовала оплатить ей материальные убытки на лекарства, расходы на лечение и пр. По мнению пациентки, по вине медорганизации произошло удлинение срока ее лечения, она не заработала денег, поскольку была на больничном. Суть в том, что, обратившись за помощью по поводу уплотнения постинъекционного абсцесса ягодичной области, она тем не менее отказалась от предложенной госпитализации в хирургическое отделение, подписав информированный отказ. Кроме того, пациенткой была произведена самопроизвольная замена антибактериального препарата без назначения и консультации врача – это прямое нарушение рекомендаций; кроме того, препараты, которые она покупала на свои деньги, к лечению постинъекционного абсцесса не имеют никакого отношения. «Мы смогли доказать ей, что медицинская помощь была оказана в соответствии с порядками оказания медпомощи, что причиной удлинения срока заболевания стал отказ от госпитализации и самовольная замена лекарств. Тем не менее в досудебном порядке ей была выплачена компенсация морального вреда в 12 тыс. рублей. Для медорганизации это было наименьшей потерей. Если бы гражданка обратилась в суд, то минимум 100 тыс. было бы потрачено на судебно-медицинскую экспертизу, были бы понесены моральные и временные издержки. Но главная победа состоит в том, что мы вмешались в ситуацию на стадии серьезного конфликта между пациенткой и ЛПУ, женщина была настроена резко негативно, накручена собственным юристом, а мы смогли урегулировать этот конфликт», – рассказывает Елена Тихонова.
Есть успешные экспертизы и в рамках гражданских исков. Например, в Калининградской области была оштрафована больница, которая оспорила решение с помощью независимой экспертизы. Тогда при взрыве бытового газа пациент получил большое количество ожогов, включая ожог верхних дыхательных путей. Территориальный Росздравнадзор решил, что был нарушен порядок маршрутизации пациента и что его требовалось госпитализировать в отделение сочетанной травмы. Независимой экспертизе удалось доказать, что в данном случае была не сочетанная, а комбинированная травма, приведены доказательства из клинических рекомендаций, что лечение было проведено верно, лечился пациент на «нужной койке», и суд принял аргументацию по этому делу.
Что касается независимой экспертизы в рамках уголовных дел, то в данном направлении предстоит еще большая работа. Сегодня нередко обращаются за помощью, когда дело уже доходит до суда, а иногда и после вынесения приговора. На данный момент идет работа по пяти уголовным делам. «Уголовные дела против врачей возбуждаются все чаще. Мы не считаем такую ситуацию нормальной, – говорит Елена Тихонова. – Мы со своей стороны тоже понимаем следователей, которые должны отрабатывать каждое заявление, им, не владея специальными медицинскими знаниями, сложно разобраться в ситуации, и мы считаем, что необходимо проводить независимую экспертизу еще на этапе доследственной проверки, когда специалисты, эксперты могут вынести объективное суждение по претензии; очень часто в этих жалобах нет оснований для возбуждения уголовных дел, и мы можем помочь разобраться в таких случаях». Действующее процессуальное законодательство предусматривает возможность воспользоваться в ходе разбирательства консультацией специалиста. Эта норма закреплена во всех процессуальных кодексах – и в гражданско-процессуальном, и в уголовно-процессуальном, и в кодексе административного судопроизводства.
Кроме того, в рамках уголовных дел сложилась тенденция, что при огрехах и недостатках в организации медицинской помощи ответственность за них возлагается на конкретных врачей, которые просто не могут оказать качественную помощь при отсутствии определенного оснащения, препаратов и т.п. Так, в ряде регионов были летальные исходы с детьми. И все случаи как под копирку: в больницах не было палат пробуждения – помещений для выведения детей из анестезии и наблюдения за ними, что является прямым нарушением приказа Минздрава о порядке оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология». А обвинения предъявлялись к врачам-хирургам, которые по сути были виновны лишь в том, что в их отделения попали пациенты, которые согласно порядку оказания медицинской помощи должны были находиться еще на этапе реанимации. Независимая экспертиза – это возможность для врача получить объективную оценку ситуации и не нести ответственность за огрехи организаторов здравоохранения, садясь на скамью подсудимых.
Сегодня институт независимой медицинской экспертизы только в начале своего развития, по-прежнему есть нерешенные законодательные проблемы, но уже первые шаги показывают, что профессиональная независимая экспертная оценка сегодня востребована и ее повсеместное внедрение способно существенно видоизменить практику решения конфликтов между врачами и пациентами.
Материал подготовлен информационной службой НМП.





Новости от Национальной медицинской палаты продолжение

13.07.2018

К вопросу о защите прав несовершеннолетних пациентов на охрану здоровья (судебная практика по главе 31.1 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации)
Куранов Владимир Григорьевич, ПКОО «Профессиональное медицинское сообщество Пермского края», заместитель председателя комитета по досудебному урегулированию споров. Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера, заведующий кафедрой правоведения; Центр медицинского права, директор.

Законодательство об охране здоровья граждан знает несколько случаев, когда медицинская помощь может оказываться на основании решения суда. В том числе к таким ситуациям относится оказание медицинской помощи несовершеннолетнему или недееспособному лицу при отказе законного представителя от медицинского вмешательства (ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
До недавнего времени судебные процедуры, связанные с оказанием медицинской помощи, регулировались Гражданским процессуальным кодексом Российской Федерации. Данная категория дел относилась к особому производству, отличительной чертой которого являлось отсутствие спора о праве, что предполагало иной состав участников процесса, отличный от искового производства.
Необходимо отметить, что ГПК РФ предусматривал специальное регулирование (например, сокращенные сроки судопроизводства) только в отношении дел, связанных с оказанием психиатрической помощи. Следовательно, иные ситуации должны были рассматриваться по общим правилам ГПК, что существенно затрудняло защиту интересов несовершеннолетних и недееспособных граждан, чьи законные представители отказывались от оказания представляемым лицам медицинской помощи.
С 15 сентября 2015 года вступил в силу Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации (далее – КАС РФ), который воспринял судебные процедуры, связанные с отраслью медицинского права.
Впоследствии КАС РФ был дополнен нормой об осуществлении судебного контроля в делах о защите интересов несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным, в случае отказа законного представителя от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни (глава 31.1).
Основанием для обращения в суд за защитой прав несовершеннолетнего гражданина будет выступать совокупность таких юридических фактов, как:

  1. отказ одного из законных представителей пациента (родителя, усыновителя, опекуна, попечителя) от оказания медицинской помощи;
  2. необходимость медицинского вмешательства для спасения жизни пациента.

По данной категории дел установлена исключительная подсудность – заявление подается в суд по месту нахождения медицинской организации, выступающей административным истцом. Административным ответчиком признается тот законный представитель пациента, который дал отказ от оказания представляемому лицу медицинской помощи.
В административном исковом заявлении, подаваемом в порядке главы 31.1 КАС РФ, должно содержаться указание на заключение врачебной комиссии медицинской организации.
Для данной категории дел установлен сокращенный срок рассмотрения – 5 дней. По ходатайству медицинской организации дело может быть рассмотрено в день принятия заявления к производству. Такое ходатайство подается при необходимости медицинского вмешательства в экстренной форме.
Верховный суд отдельно оговаривает, что названный пятидневный срок не подлежит продлению (п. 34 постановления Пленума Верховного суда РФ от 27.09.2016 № 36 «О некоторых вопросах применения судами Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации»).
При рассмотрении административного дела суду необходимо выяснить:
1) требуется ли гражданину, в защиту интересов которого подано административное исковое заявление, медицинское вмешательство в целях спасения жизни;
2) имелся ли отказ законного представителя гражданина, в защиту интересов которого подано административное исковое заявление, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения жизни представляемого лица.
Бремя доказывания также возлагается на административного истца, т.е. на медицинскую организацию.
Решение суда об удовлетворении административного искового заявления является основанием для медицинского вмешательства в отношении несовершеннолетнего или лица, признанного в установленном порядке недееспособным. Исходя из интересов пациента и в целях спасения его жизни суд вправе обратить решение об удовлетворении административного искового заявления к немедленному исполнению, указав на это в резолютивной части решения. В этом случае до изготовления мотивированного решения суда административному истцу может быть выдана заверенная копия его резолютивной части.
Остановимся на конкретном примере из судебной практики республики Башкортостан (дело № 2А-1076/2017).
Фабула дела. ГБУЗ РБ Городская детская клиническая больница № 17 обратилось в суд с административным исковым заявлением, в обоснование которого указало на то, что в отделении патологии новорожденных № 2 с 31.01.2017 находится ребенок И., поступивший прямым переводом из родильного дома № 3. Мать ребенка состоит на учете в ГБУЗ РЦПБ со СПИДом и ИЗ ИБ.
03.08.2016 с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции решением врачебного консилиума ГБУЗ РЦПБ со СПИДом и ИЗ матери назначена АРВТ в родах – терапия предусматривалась в отношении как самой женщины, так и новорожденного.
Однако родители ребенка отказались от медицинского вмешательства и медицинской помощи в учреждении, о чем написали письменный отказ. При таких обстоятельствах возникла угроза жизни и здоровью несовершеннолетнего И.
В административном исковом заявлении медицинской организацией сформулировано два требования: признать отказ родителей новорожденного от оказания последнему медицинской помощи незаконным и разрешить больнице проводить необходимое лечение в интересах несовершеннолетнего.
Судом принято решение, которым иск удовлетворен в полном объеме.
Сразу возникает вопрос: насколько правомерно было ставить вопрос о признании самого отказа от медицинского вмешательства незаконным? Подобная норма отсутствует как в медицинском, так и в процессуальном законодательстве. Представляется, что предметом обращения в суд должно быть только разрешение вопроса об оказании медицинской помощи несовершеннолетнему при описанных выше обстоятельствах. Законность либо незаконность отказа законных представителей несовершеннолетнего от лечения в качестве самостоятельного юридического факта оценке не подлежит.
Также обращает на себя внимание и то обстоятельство, что требование в исковом заявлении сформулировано слишком обще: медицинская организация просит разрешить проводить любое необходимое лечение в интересах несовершеннолетнего. На наш взгляд, лечебное учреждение имело право говорить только об оказании той медицинской помощи, от которой отказались родители пациента. В анализируемом деле суд, удовлетворяя исковое заявление, дал санкцию на вполне конкретное медицинское вмешательство – антиретровирусную терапию с целью профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции.
По нашему мнению, в целях формирования судебной практики необходимо было удовлетворить иск частично и отдельно оговорить в мотивировочной части решения, что суд дает согласие лишь на определенные виды терапии.
Анализ документов позволяет сделать вывод и об иных достоинствах решения от 09.02.2017.
Во-первых, неукоснительно соблюдены сокращенные процессуальные сроки. Как следует из информации, размещенной на сайте суда (https://ordjonikidzovsky--bkr.sudrf.ru/modules.php?name=sud_delo&srv_num=1&name_op=case&case_id=367402556&delo_id=1540005), административный иск поступил 06.02.2017, в тот же день вынесено определение о подготовке дела к судебному разбирательству, и уже 07.02.2017 проведено предварительное судебное разбирательство и дело рассмотрено по существу. В тот же день изготовлено мотивированное решение в окончательной форме.
Во-вторых, принимая решение, суд опирался на позиции лиц, обладающих специальными медицинскими знаниями: в заседании допрошены в качестве свидетелей педиатр и заведующая отделением. Решение подтверждает позицию, что для получения специальных знаний (в частности, медицинских) не всегда необходимо назначать экспертизу, а допустимо прибегать и к иным способам доказывания.
В-третьих, судом установлены все значимые для дела обстоятельства, в том числе сделан вывод о том, что непроведение АРВТ может привести к смерти ребенка.
В-четвертых, суд воспользовался своим правом, предусмотренным КАС РФ, и обратил решение к немедленному исполнению.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что в Российской Федерации начала формироваться положительная судебная практика по защите интересов несовершеннолетних в случае отказа их законных представителей от медицинского вмешательства.





Новости от Национальной медицинской палаты

13.07.2018

Врач под прицелом

Национальная медицинская палата (НМП) провела независимую экспертизу материалов дела против врача-хирурга «Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1» Оксаны Махотиной.
Врача обвиняют в причинении смерти по неосторожности (статья 109 УК РФ) 44-летней Светлане Александровой. Уже полтора года длится судебный процесс, проведено несколько судебно-медицинских экспертиз. Однако в деле есть существенные противоречия и  судебно-медицинскими экспертами игнорируется оценка всех этапов оказания медицинской помощи в разных медицинских организациях, заключение дается только по одному специалисту, что в корне не верно, и противоречит всем действующим в здравоохранении  нормам.
Специалисты Центра независимой медицинской экспертизы не усматривают прямой причинно-следственной связи между неблагоприятным исходом лечения и действиями врача-хирурга.  Адвокат и её подзащитная просят о назначении ещё одной судмедэкспертизы, чтобы разрешить все сомнения и противоречия.Эксперты Национальной медицинской палаты, поддерживают требования адвоката. По их мнению, требуется назначение повторной судебной медицинской экспертизы с обязательным привлечением в составы экспертной комиссии врача-торакального хирурга, врача организатора здравоохранения.
Если приговор будет обвинительным, то на решение районного суда будет подана апелляция.

В настоящее время продолжаются судебные заседания по уголовному делу против врача-хирурга «Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1» (БУЗ ВО "ВГКБСМП №1") Оксаны Махотиной. Пациентка медучреждения, лечившаяся в том числе под ее наблюдением, умерла от пневмонии.  Два года врач находится под следствием и из них полгода длится судебный процесс.  
Согласно материалам дела, 2 июня 2016 года пациентка была доставлена в БУЗ ВО "ВГКБСМП №1 с приступом острой боли в районе поясницы. Врач в приёмном отделении заподозрил у женщины панкреатит, поэтому её определили в хирургическое отделение. Было назначено лечение. Однако через несколько дней состояние женщины ухудшилось. 7 июня было проведено рентгенографическое исследование, согласно результатам которого было выявлено наличие осумкованной жидкости в правой плевральной полости. Женщине требовалась срочная операция на легких, которая и была проведена хирургом Махотиной – поставлен дренаж. Однако помощь таким пациентам должна оказываться в профильном отделении, которого в данной больнице не было. В связи с чем лечащим врачом и руководством стационара предпринимались попытки перевода больной в отделение торакальной хирургии Воронежской областной клинической больницы №1 (БУЗ ВО ВОКБ №1), в чем поступали отказы в связи с отсутствием мест.
Лишь 10 июня пациентку перевезли в торакальное отделение областной больницы, где была проведена повторная операция – заново установлен дренаж в легкое, но несмотря на проводимое лечение 19 июня пациентка скончалась. По результатам патологоанатомического вскрытия смерть наступила от   двусторонней полисегментарной гнойной плевропневмонии с абсцедированием (присоединение к воспалительному процессу вторичной инфекции, вызывающей образование абсцесса). Муж пациентки обратился с заявлением в правоохранительные органы.
По итогам расследования в смерти пациентки следователи СУ СКР по региону предъявили лечащему врачу Оксане Махотиной обвинение в причинении смерти по неосторожности (ч.2 ст. 109 УК РФ). В основу её дела легли три судмедэкспертизы, где эксперты констатировали, что диагноз можно было поставить в более ранние сроки, а манипуляции, которые проводила медицинский работник ухудшили состояние больной. В заключении экспертов говорится, что из-за отсутствия «адекватного дренирования и контроля его результатов патологический процесс из ограниченного стал обширным».  Заключение о задержке диагностики  и якобы неправильном уходе стало зацепкой, на основании которой  строится обвинение врача Махотиной. По мнению экспертов, между ненадлежащим исполнением врачом своих профессиональных обязанностей и ухудшением состояния больной и наступлением смерти имеется необходимая причинная связь. 
Национальная медицинская палата внимательно изучила материалы этого дела в ходе независимой медицинской экспертизы. При изучении выявленных дефектов оказания медицинской помощи по материалам дела, комиссия  пришла к выводу,  что в данном случае нельзя обвинять в смерти пациентки врача Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1». Пациентка проходила лечение  в разных медицинских учреждениях и  речь идет о нескольких сотрудниках, а также о дефектах  организации всего процесса лечения, неверной маршрутизацией пациента при госпитализации.  
Однако, интерпретация  действий других врачей и прочего персонала на всех этапах оказания медицинской помощи, допущенных ими дефектов и дефектов организации медицинской помощи в учреждении,  в  представленных экспертных заключениях  отсутствует.
Судебно-медицинскими экспертами игнорируется оценка всех этапов оказания медицинской помощи, заключение дается только по одному специалисту, что в корне не верно, и противоречит всем действующим в здравоохранении  нормам. Нужно оценивать действия всего медперсонала всех медицинских организаций, в которых оказывалась помощь пациенту, а не только одного врача.
Следует отметить, что эксперты пришли к выводу, что сами по себе дефекты медицинской помощи, которые были допущены врачом Махотиной, не являлись причиной летального исхода пациента. Непосредственной причиной смерти пациентки явилась легочно-сердечная недостаточность на фоне прогрессирующей двусторонней деструктивной пневмонии.
Таким образом,  эксперты Национальной медицинской палаты считают, что есть основания предполагать, что нарушение медицинскими работниками Воронежской областной клинической больницы №1 (БУЗ ВО ВОКБ №1) приказа Минздарава  1592н  «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при плеврите» привело к проведению неадекватной антибиотикотерапии в период с 10.06.2016 по 17.06.2016, т.е. в период, когда пациентка находилась на лечении в другой больнице.  И именно неадекватная антибиотикотерапия и создала условия для наступления неблагоприятного исхода лечения.
По мнению экспертов, прямая  причинно-следственная связь между неблагоприятным исходом лечения и действиями врача-хирурга Махотиной  отсутствует. Показательно, что пациентка проходила лечение в Воронежской городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 1» по времени меньше, чем в областной больнице. Поэтому вопрос, где ей не оказали надлежащую медпомощь, остаётся открытым.
Адвокат и её подзащитная просят о назначении ещё одной, четвёртой, судмедэкспертизы, чтобы разрешить сомнения и противоречия.  Эксперты Национальной медицинской палаты, поддерживают требования адвоката, по их мнению, требуется назначение повторной судебной медицинской экспертизы с обязательным привлечением в составы экспертной комиссии врача-торакального хирурга, врача организатора здравоохранения. 
Данное экспертное заключение приобщено к делу, в настоящее время продолжаются  судебные заседания. Специалистами Центра Независимой Медицинской экспертизы осуществляется сопровождение и консультативная поддержка. Однако, как говорит адвокат врача, на данный момент, в суде все заявления и ходатайства защиты, противоречащие доводам обвинения, отклоняются. В ближайшее время должно быть вынесено решение суда по этом делу.
Если приговор будет обвинительным, то на решение районного суда будет подана апелляция.





  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11   12   13   14   15   16   17   18   19   след >>