Методика проведения суточного мониторирования артериального давления в клинической практике.

Артериальная гипертензия — одно из самых распространенных неинфекционных заболеваний в нашей стране и в мире. Распространенность артериальной гипертензии  в России достигает 47% среди мужчин и 40% среди женщин. Артериальная гипертензия и ее осложнения являются одной из основных причин смертности и инвалидизации в работоспособном возрасте.

Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) относится к методикам, позволяющим объективно подтвердить наличие артериальной гипертензии, диагностировать артериальную гипертензию в спорных случаях, а также оценить эффективность гипотензивной терапии. Исследование также позволяет выявить артериальную гипотензию.

 

Основные показания к проведению суточного мониторирования артериального давления:

• гипертензия белого халата;
• пограничная артериальная гипертензия;
• транзиторные повышения артериального давления;
• скрытая артериальная гипертензия;
• ожидаемая ночная гипертензия;
• необходимость оценки степени ночного снижения АД;
• резистентная артериальная гипертензия;
• контроль гипотензивной терапии;
• гипертензия при беременности;
• подозрение на гипотензию;
• дисфункция вегетативной нервной системы.

 

К противопоказаниям относятся:

• поражения кожи в области наложения манжеты;
• аллергия на материал манжеты;
• тромбоцитопения, тромбоцитопатии;
• тромбофлебит в области наложения манжеты;
• нарушение проходимости артерий верхних конечностей;
• повышение ригидности артерий верхних конечностей;
• лимфаденопатия на стороне наложения манжеты;
• состояние после мастэктомии на стороне наложения манжеты;
• выраженные нарушения ритма и проводимости;
• выраженная сердечная и дыхательная недостаточность;
• выраженное снижение когнитивной функции;
• плохая переносимость исследования;
• отказ пациента.

 

Методика проведения суточного мониторирования артериального давления.

Предварительно следует определить рост, вес и окружность плеча пациента.  Измеряется артериальное давление на обеих руках. Для исключения ложной асимметрии оптимально измерять артериальное давление на руках одновременно. Если измерение проводится на руках по очереди, следует убедиться в том, что пациент полностью успокоился (иногда целесообразно измерять АД в положении лежа). Желательно снять электрокардиограмму для исключения нарушений ритма, которые могут снизить достоверность исследования.

Перед началом исследования осматривается область наложения манжеты на предмет  поражений кожи. Уточняются данные анамнеза, в т.ч. прием гипотензивных препаратов, антиаритмиков, наличие стеноокклюзирующего поражения артерий верхних конечностей, тромбоцитопении, тромбоцитопатии, тромбофлебита, лимфаденопатии. Необходимо исключить наличие аллергических реакций, если используются манжеты с латексом (что практически не встречается в современных приборах) и лейкопластырь для фиксации компонентов прибора.

Следует обязательно использовать манжету соответствующего размера. Применение манжеты несоответствующего размера приведет к ошибке измерения. Если значимой асимметрии давления на руках не выявлено, манжета устанавливается на недоминирующую руку. При выявлении значимой асимметрии артериального давления на руках манжета устанавливается на руку с более высоким давлением. Следует отметить, что большинство приборов комплектуется манжетами на левую руку. При необходимости мониторирования на правой руке следует использовать специальную манжету для правой руки, либо ротировать  манжету по часовой стрелке (пневмотрубкой медиально-кзади).

Прибор программируется с компьютера (либо непосредственно через его служебное меню). Перед началом программирования следует обязательно проверить установки даты и времени, так как в дальнейшем их будет невозможно изменить. Как правило, используется протокол измерений 15/30 (измерения через 15 минут в активный период и через 30 минут в период  сна). В некоторых случаях (у тяжелых гипертоников) допускается протокол 30/60 минут, хотя при этом повышается вероятность получения недостаточного количества измерений и неудачи исследования в целом. Прибор соединяется пневмомагистралью с манжетой. Если  предполагается измерение по методу Короткова, присоединяется и закрепляется микрофон в точке наилучшей слышимости тонов.

После установки манжеты и датчика проводится 3 контрольных измерения. Прибор запускается для измерения с одновременным измерением давления врачом. Результаты приборного и верифицирующего врачебного измерений заносятся в протокол. Некоторые приборы позволяют зафиксировать результаты врачебного измерения нажатием кнопки с последующим автоматическим расчетом  поправочных коэффициентов.

После проведения контрольных измерений прибор закрепляется на пациенте с помощью комплекта ремней. Современные аппараты снабжены датчиками положения тела и акселерометрами, поэтому правильная и надежная фиксация прибора важны для получения достоверных данных о положении тела пациента и его активности.

Пациент инструктируется о режиме во время мониторирования и о правилах заполнения дневника самонаблюдения. Акцентируется внимание на необходимости отразить в дневнике время сна (отбой и подъем), отмечать эпизоды подъема в период ночного сна, высокой бытовой физической активности (например, подъем по лестнице) и прием лекарств, влияющих на АД и ЧСС. Указывается на необходимость контроля за положением манжеты. Для приборов с осциллометрическим методом измерения пациенту рекомендуется избегать  движений во время измерения.

В конце мониторирования также проводится 3 контрольных измерения.

Прибор присоединяется к компьютеру, после чего считываются данные.

Устанавливаются периоды активности и ночного сна по данным дневника пациента. Следует просмотреть динамику артериального давления в указанные пациентом периоды засыпания и подъема. Как правило, пациенты отмечают время отбоя и подъема крайне приблизительно. Оценив динамику АД, ЧСС и показатели датчиков положения тела и активности можно уточнить границы периодов активности и ночного сна. Следует также установить границы периода привыкания с учетом динамики АД в начале исследования. Необходимо убедиться в достоверности измеренных пиковых показателей. Для этого анализируются осциллограммы максимальных и минимальных пиковых значений САД и ДАД на предмет артефактов. Если на осциллограммах выявляются выраженные артефакты, измерения могут быть недостоверные. Такие измерения следует удалить.

После уточнения границ периодов активности и сна, ревизии измерений можно приступать к анализу статистических показателей давления.

Оценка показателей АД состоит из нескольких этапов.

Анализ средних значений артериального давления.

Оцениваются средние значения САД и ДАД за активный период, период ночного сна и за сутки.

Согласно рекомендациям экспертов Европейского общества по борьбе с артериальной гипертензией (2013) в качестве пороговых значений артериальной гипертензии при СМАД используются значения САД/ДАД ≥ 130/80 мм.рт.ст. за сутки, ≥ 135/85 мм.рт.ст. за активный период и ≥ 120/70 мм.рт.ст. за период ночного сна.

Согласно рекомендациям Российского кардиологического общества (РКО) критериями артериальной гипертензии по данным СМАД являются аналогичные значения САД и ДАД по периодам.

Период	Среднее САД	Среднее ДАД
Сутки	≥ 130 мм.рт.ст.	≥ 80 мм.рт.ст.
День	≥ 135 мм.рт.ст.	≥ 85 мм.рт.ст.
Ночь	≥ 120 мм.рт.ст.	≥ 70  мм.рт.ст.

 

В исследовании MAPEC  получены пороговые значения САД и ДАД для мужчин  и женщин.

Показатель СМАД	Мужчины	Женщины	Пациенты высокого риска
Дневное среднее
САД	135	125	120
ДАД	85	80	75
Ночное среднее
САД	120	110	105
ДАД	70	65	60

 

Обсуждается необходимость использования специальных нормативов для особых групп, в т.ч. для беременных.

Пороговые значения для беременных представлены в таблице.

Показатель	Дневное АД, мм.рт.ст.			Ночное АД, мм.рт.ст.
Срок берем	9-13	14-27	28-40	9-13	14-27	28-40
САД	115	115	118	99	98	104
ДАД	70	69	72	58	56	60

 

По данным O`Brien с соавт (1993 г) нормативные значения уровня давления у беременных представлены в таблице.

	Срок беременности, нед
	9-16	18-24	26-32	33-40
Дневные часы
САД, мм.рт.ст.	115±8	115±8	116±9	119±9
ДАД, мм.рт.ст.	70±7	69±6	70±7	74±7
Ночные часы
САД, мм.рт.ст.	100±7	99±8	101±8	106±8
ДАД, мм.рт.ст.	55±5	54±6	55±6	58±7

 

При обследовании детей используются соответствующие процентильные таблицы пороговых значений.

 

Критерием артериальной гипотензии по предложению J. Staessen (1994) считается  АД:

• ниже 101/61 мм.рт.ст. днем;
• ниже 86/48 мм.рт.ст. ночью;
• ниже 97/57 мм.рт.ст. за сутки.

 

По данным O`Brien с соавт. (1991 г) нижние границы нормы САД и ДАД представлены в таблице

Возраст, лет	Пол	Дневное АД, мм.рт.ст.	Ночное АД, мм.рт.ст.
Менее 50	Мужской	108/65	90/48
	Женский	100/60	84/45
Более 50	Мужской	108/68	87/50
	Женский	90/60	84/49

 

Анализ пиковых максимальных и минимальных значений САД и ДАД.

Оцениваются максимальные и минимальные значения САД и ДАД в дневные и ночные часы. Если отмечены пиковые повышения САД и ДАД, следует оценить их связь с физическими нагрузками. При выявлении эпизодов сниженного САД и ДАД оценивается их связь с отдыхом и приемом гипотензивных препаратов.

 

Анализ индекса времени.

Анализируются показатели индексов измерений и индексов времени гипертензии.  Гипертонический индекс измерений — количество измерений за период, превышающих порог, отнесенное к общему количеству измерений за период в процентах.  Гипертонический индекс времени — время за период, в течение которого АД превышало порог, отнесенное к общему времени периода в процентах. Индексы измерений и времени определяются раздельно для систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления. В настоящее время прогностическая значимость индексов измерений и индексов времени дискутируется. Тем не менее, индексы времени относятся к важным показателям динамики, так как позволяют оценить длительность нагрузки давлением в течение периодов активности и сна, а также оценить динамику (при условии сопоставимой вариабельности).

Диагностические значения нагрузки давлением при суточном мониторировании артериального давления  (BHS, 2000, ASH, 1996) сведены в таблице.

Период	Нормальное АД	Пограничные цифры	Артериальная гипертензия
Систолическая нагрузка, %
День	< 15	15 – 30	> 30
Ночь	< 15	15 – 30	> 30
Диастолическая нагрузка, %
День	< 15	15 – 30	> 30
Ночь	< 15	15 – 30	> 30

 

При выявлении эпизодов пониженного давления оцениваются гипотонические индексы времени.

Оценка среднего давления.

Среднее давление является независимым предиктором сосудистых осложнений. У пациентов среднего возраста с артериальной гипертензией увеличение среднего давления на 10 мм.рт.ст. повышает риск церебральных осложнений на 42%.

 

Оценка пульсового давления.

Повышенное пульсовое давление также является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений. Установлено, что у лиц среднего и пожилого возраста увеличение  пульсового давления на 10 мм.рт.ст. повышает риск сердечно-сосудистых осложнений на 35%.

 

Анализ суточного ритма артериального давления.

Для оценки суточного ритма АД используется показатель степени ночного снижения (СНС) АД, определяемый раздельно для систолического и диастолического давления.

СНС АД = (АД день — АД ночь) х 100% / АД день.

Нормальное ночное снижение САД и ДАД (диппер): 10% < СНС АД <20%.

Недостаточное ночное снижение САД и ДАД (нондиппер): 0% <СНС АД< 10%.

Повышенное ночное снижение САД и ДАД (овердиппер): СНС АД > 20%.

Устойчивое ночное повышение САД и ДАД (найтпикер): СНС АД < 0%.

 

Утренняя динамика АД.

Показатели утренней динамики артериального давления.

Утренний подъем САД и ДАД. Определяется за период с 04:00 до 10:00.

УП АД = АД макс-Админ

Норма УП САД  < 56 мм.рт.ст.

Норма УП ДАД < 36 мм.рт.ст.

 

Скорость утреннего подъема АД определяется  как утренний подъем АД, отнесенный ко времени изменения АД от минимального до максимального. Определяется за период с 04:00 до 10:00.

Ск УП АД = (АД макс — АД мин) / ( tАД макс — tАД мин)

Норма cкорости УП САД  < 10

Норма cкорости УП ДАД  < 6

 

Вариабельность АД.

Для оценки вариабельности оценивается среднеквадратичное отклонение САД и ДАД за активный период и за период ночного сна. Критические значения вариабельности САД и ДАД сведены в таблице.

Показатель	День, мм. рт. ст.	Ночь, мм. рт. ст.
САД	15	15
ДАД	14	12

Вариабельность считается повышенной при увеличении даже одного из 4-х показателей. Следует также отметить, что у большинства здоровых лиц показатели вариабельности составляют не менее 10% от  среднего значения АД за анализируемый период. Снижение вариабельности может свидетельствовать о прогрессировании артериальной гипертензии.

 

Оформление итогового протокола.

После обработки данных исследования оформляется итоговый протокол. Указывается дата, паспортные данные пациента, условия мониторирования, проводимая гипотензивная и антиаритмическая терапия. Выводятся таблицы средних значений САД и ДАД за активный период, период ночного сна и за сутки, таблицы максимальных и минимальных значений, таблицы гипертонических и гипотонических индексов давления, показатели среднего давления, пульсового давления, суточного ритма давления, утренней динамики и вариабельности давления. Приводятся графики АД и таблицы измерений давления. В резюме указывается соответствие динамики показателей АД критериям артериальной гипертензии  (гипотензии).  Если мониторирование проводится повторно, следует оценить динамику по сравнению с предыдущим исследованием.

 

Суточное мониторирование артериального давления является доступным методом диагностики артериальной гипертензии в спорных случаях, при необходимости выявления скрытой и транзиторной артериальной гипертензии, синдрома «белого халата», ночной гипертензии, а также артериальной гипотензии. Проведенное повторно исследование позволяет оценить эффективность гипотензивной терапии, выявить динамику дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений.

 

Литература.

 

Бартош Л.Ф., Дорогова И.В. Артериальные гипертензии у беременных. Москва -Нижний Новгород: ДЕКОМ. -2007. 148 с.

Горбунов В.М. Использование суточного мониторирования артериального давления для оценки эффективности антигипертензивной терапии. Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2006. — 48 с.

Иванов С.Ю., Киреенков И.С. Комбинированное суточное мониторирование электрокардиограммы и артериального давления: методические возможности и клинические преимущества. С.-Пб.: ИНКАРТ, 2006, 128 с.: ил.

Посохов И.Н., Шарыкин А.С., Трунина И.И. Изолированная систолическая гипертензия и амбулаторное мониторирование центрального артериального давления у детей и подростков. Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2019. — 96 с.: ил.

Рогоза А.Н., Никольский В.П., Ощепкова Е.В. и соавт. Суточное мониторирование артериального давления при гипертонии (методические вопросы). М., 1996

Руководства по СМАД. Рекомендации по применению суточного мониторирования артериального давления в диагностике гипертензии у взрослых в оценке риска сердечно-сосудистых и других, связанных с гипертензией, осложнений и в достижении терапевтических целей / Перевод И.Н. Посохов. Нижний Новгород: ООО «Издательство ДЕКОМ». — 2015

Функциональная диагностика: национальная руководство / под. Ред Н.Ф. Берестень, В.А. Сандрикова, С.И. Федоровой. — М.:ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 784 с.: ил (серия «Национальные руководства»).